茵陈四苓散加减调节慢性乙肝患者肠道功能及对肠道菌群作用机制研究

安永辉，孙 燕，张 雪，张小华，焦 敏

(河南省郑州市第六人民医院 中西医结合感染科，河南 郑州 450000)

慢性乙肝是临床较为常见的一类疾病，具有发病隐匿、病程迁延、易反复等特点，一旦临床控制不佳，极易快速进展为肝硬化、肝衰竭，甚至诱发肝癌发生[1]。据流行病学调查显示，目前乙肝病毒感染者已愈9 000余万人，其中慢性乙型肝炎患者达2 000万例，因此慢性乙肝已成为一个社会公共问题，对人们生活质量及生命安全构成极大威胁[2-3]。近年来随着对慢性乙肝研究的深入，临床发现乙肝患者多伴有肠道分泌、吸收、运动、屏障等方面功能异常[4]；而上述方面的变化可导致肠道细菌过度生长，甚至肠道内菌群失调、内毒素移位，加重乙肝患者肝功能损伤，形成恶性循环[5]。如何改善慢性乙肝患者肠道功能、稳定肠道菌群，改善肝功能、遏制病情进展、提高患者生活质量，通过查阅近三年文献资料，发现改善慢性乙肝患者肠道功能方面的药物研究主要集中在微生态制剂等西药；而有关中医中药的研究报道鲜有涉及，或虽有探讨，但样本数量有限或仅为单味中药研究[6-7]。本研究遵循中医理论对慢性乙肝患者肠道功能的相关认识，选取茵陈四苓散加减调节慢性乙肝患者肠道功能，观察患者肠道菌群等相关指标的变化情况，旨在明确茵陈四苓散加减对慢性乙肝患者肠道功能的影响机制，为中医药保护慢性乙肝患者肠道功能、清除肠道内毒素、扭转不良结局提供解决方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月-2018年2月我院收治的慢性乙肝患者96例，纳入标准：①符合《内科学》[8]有关慢性乙肝诊断标准，且为慢性活动期；②预期存活期>6个月；③近4周无微生态制剂、抗菌药物使用史；④患者同意且依从性强。排除标准：①精神疾患、妊娠期女性和哺乳期女性；②合并心肺肾功能严重异常及肠道器质性疾病史；③合并肝硬化、肝衰竭及酒精、自身免疫、丙肝等其他原因引起的肝炎；④有中药过敏或不耐受；⑤研究数据不全。本研究经院医学伦理委员会审核、同意。

入选的96例患者，包括男63例、女33例，年龄32～58岁，病程0.50～2.50年，乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)>2.00×103U/L，谷丙转氨酶(ALT)40～100U/L。根据纳入顺序，按照单双号将其等分为观察组和对照组(各48例)。经比较两组患者资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别男/女(n)年龄(岁)病程(年)HBV-DNA(×103U/L)ALT(U/L)观察组31/1745.20±3.441.38±0.424.15±1.2078.50±11.00对照组32/1644.00±3.181.41±0.394.06±1.0976.40±10.50统计量1.0861.3801.5201.1041.186P值0.0870.0740.0680.0840.080

1.2 方法

两组患者采用相同的治疗措施，如给予休息、高蛋白、低脂肪饮食，进行抗病毒等常规治疗，并嘱患者规律饮食。

观察组给予联合茵陈四苓散加减治疗，茵陈四苓散组方：茵陈15 g、茯苓10 g、猪苓15 g、白术10 g、泽泻10 g、栀子10 g、大黄8 g、赤芍15 g、丹参15 g、党参15 g、白头翁10 g、甘草3 g，上述中药水煎服至200 mL，1剂/d，早晚温服，10 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.3 观察指标

于治疗前(T0)、治疗3个疗程结束时(T1)，分别观察两组患者中医证候和ALT、HBV血清标志物水平、肠道屏障功能[二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸]、肠道菌群状况(如双歧杆菌、乳酸杆菌和大肠杆菌数量、双歧杆菌/大肠杆菌比值)。

样本来源、采集与检测：于T0、T1，空腹抽取两组患者外周静脉血4 mL，等分后分别置入两个真空采血管，室温下采用日本日立公司05PR-22型低速离心机以2 500转/min速度离心，分离血浆和血清。同时采用无菌棉签收集患者1.00 g新鲜粪便标本，利用稀释液稀释10倍，振荡混合均匀，取0.01 mL置入培养基，培养48 h。

ALT水平测定：采用美国Beckman公司Dxc800TB型全自动生化分析仪，利用双试剂酶法检测；HBV血清标志物[如乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝核心抗体(HBcAb)]水平测定：采用SYM-810时间分辨荧光分析仪，利用化学发光免疫分析法检测，检测试剂盒由北京康思润业生物技术有限公司提供。DAO、D-乳酸水平测定：采用北京爱立斯生物科技有限公司提供的雷杜RT6100型酶标仪，利用双抗体夹心-酶联免疫吸附法(ELISA法)检测；检测试剂盒由深圳焗英生物科技有限公司提供。肠道菌群测定：采用法国美埃利公司API20E型菌群检测系统鉴定菌种类别，计算湿重粪便中菌落数对数值。

1.4 评价标准

中医证候评分[9]，包括胸胁疼痛、面色萎黄、饮食减少、口苦口干、腹胀腹痛、神疲乏力、大便稀溏，采用李克特(Likert)1～4级评分法，每项分为无、轻度、中度和重度，主要症状分别记0、2、4、6分，次要症状记0、1、2、3分。

治疗效果评定：参考《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)[10]和《中医消化病诊疗指南》[9]，显效：中医证候评分下降>70%，ALT水平恢复正常，HBsAg、HBeAg转阴；有效：中医证候评分下降30%～69%，ALT水平下降>50%，HBsAg、HBeAg至少一项转阴；无效：未达到上述标准。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.204，P=0.045<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床治疗效果比较 (n)

2.2 两组患者T0、T1中医证候评分比较

两组患者T1时各项中医证候评分均较T0时下降，差异有统计学意义(P<0.05)；但T1时，观察组中医证候评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者T0、T1中医证候评分比较 分)

2.3 两组患者T0、T1肠道屏障功能比较

两组患者T1时DAO、D-乳酸水平均较T0时下降，但仅有观察组下降指标有统计学差异(P<0.05)；T1时，观察组DAO、D-乳酸水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 两组患者T0、T1肠道菌群数量及双歧杆菌/大肠杆菌比值

两组患者T1时双歧杆菌、乳酸杆菌数量及双歧杆菌/大肠杆菌比值均较T0时升高，大肠杆菌数量较T0时下降，但仅有观察组前后指标差异有统计学意义(P<0.05)；且T1时，观察组双歧杆菌、乳酸杆菌数量及双歧杆菌/大肠杆菌比值高于对照组，大肠杆菌数量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别DAO(U/L)D-乳酸(mg/L)观察组T08.11±1.079.32±2.01T14.50±0.694.25±1.70t(T0VST1)4.9581.472P10.0410.069对照组T08.09±1.109.40±1.98T17.84±0.748.10±1.47t(T0VST1)4.8251.271P20.0420.075t(T1观察组VS对照组)3.2174.204P30.0470.045

组别双歧杆菌(CFU/g)乳酸杆菌(CFU/g)大肠杆菌(CFU/g)双歧杆菌/大肠杆菌比值观察组T07.63±0.316.01±0.268.92±0.500.84±0.10T18.90±0.526.83±0.708.01±0.341.11±0.16t(T0VST1)3.8473.5933.3353.845P10.0410.0450.0440.040对照组T07.59±0.345.99±0.288.93±0.470.82±0.11T17.61±0.416.13±0.478.77±0.400.90±0.13t(T0VST1)1.0811.3741.4951.107P20.0890.0750.0700.082t(T1观察组VS对照组)3.1003.1873.1093.647P30.0480.0470.0480.043

3 讨论

目前，关于慢性乙肝患者肠道功能异常的研究主要集中在神经功能障碍、平滑肌收缩性改变、肠道菌群异常及其内毒素血症产生等方面[11]。尤其是肠道菌群异常成为了新的研究方向，如有研究发现慢性乙肝患者肝功能状况直接影响着肠道分泌、吸收、清除等功能，一旦肠道功能不佳，肠道内清除能力下降，则可导致肠杆菌科细菌异常繁殖、乳酸杆菌数量随之下降，造成肠道菌群失调，产生肠源性内毒素，进而通过肠黏膜进入门静脉系统而加重肝脏负担[12]；而中医学虽无慢性乙肝患者肠道功能等方面的记载，但根据其临床表现，可将其归为“腹胀”“溏泻”“积聚”等病证范畴。中医认为此病的出现是由于患者感受外来“杂气”之邪致湿毒蕴藉肝体，久而肝脉受损，致肝失疏泄、藏血等功能失调；而肝之疏泄功能与肠之降浊功能相互联系，如肝功能异常可导致肠开阖功能失调，而肠开阖失调则可导致浊气上行而影响肝功能[13]；肝失藏血致血溢脉外，成为瘀血，阻碍气机之运行；随着病情进展，湿热邪毒瘀血胶着缠绵于肠，最终引起肠之功能失调。由此可见慢性乙肝患者肠道功能异常病位在肠，与肝密不可分，湿热、邪毒、血瘀为其病理产物，其中湿热、邪毒贯穿疾病始终。所以对于慢性乙肝患者肠道功能的中医调节原则应以清热利湿、解毒为主，佐以活血化瘀。

本研究基于上述认识，以茵陈四苓散为基础进行加减调节慢性乙肝患者肠道功能，结果显示茵陈四苓散加减能有效改善患者大便稀溏、胸胁疼痛、饮食减少、腹胀腹痛等不适症状和肝功能，促使HBV血清标志物转阴，与部分文献报道相一致[14]，所以调节肠道功能，可改善乙肝病情，形成良性循环，与“肠道-肝脏轴心”概念相符[15]。通过进一步分析其相关作用机制，结果显示茵陈四苓散加减能降低DAO、D-乳酸水平(DAO可以映射肠道黏膜屏障状态，D-乳酸能够反映肠道黏膜缺血缺氧情况及通透性)[16]，说明此方剂通过改善肠道屏障功能提高了乙肝患者对抗肠道毒素的功能，从而减少毒素吸收而缓解肝脏负担，使病情好转。究其原因，与茵陈四苓散加减能提高乙肝患者肠道有益菌(乳杆菌、双歧杆菌)菌落数量、减少肠球菌数量、改善双歧杆菌/大肠杆菌比值有关，表明茵陈四苓散加减可以通过重塑慢性乙肝患者肠道微生态环境，再启肠道生物屏障保护功能而具有减轻肠道内毒素吸收、延缓乙肝病情进展的作用。其作用机制与以下因素有关：①茵陈四苓散加减以茵陈四苓散为基础方，具有清热解毒断其病势、益气调肠增其正气、活血化瘀疏其路之效，符合中医学对慢性乙肝患者肠道功能的认识；②茵陈、大黄为君，具有清热利湿、解毒泄浊之功，党参、茯苓、白术、猪苓为臣，能够健脾益气、渗湿护肠，白头翁清热解毒、凉血，赤芍、丹参活血化瘀，共为佐药，甘草为使可达健脾益气、清热解毒、缓急止痛、调和诸药之目的，纵观全方正中病机，恰到好处；③现代药理研究显示茵陈所含有的茵陈多肽具有保护肝脏的功效，并且能增强巨噬细胞的吞噬能力从而减轻炎症反应[17]。大黄和茯苓均可增强、活化肝脏Kuffer细胞功能，稳定肝细胞膜；并且大黄、白头翁能够改善肠道黏膜血流灌注能力、促进肠黏膜修复，从而维持肠道黏膜的完整性，有利于减轻肠道毒素吸收及对肝脏的损伤。赤芍与丹参具有抑制内毒素的生物学效应，赤芍还能够促进肝细胞再生，抑制HBsAg、HBeAg分泌[18]。

综上所述，茵陈四苓散加减通过多途径、多环节和多靶点的作用，能有效调节乙肝患者肠道功能、重塑肠道菌群，从而减少肠道内毒素吸收而保护肝功能，对抗乙肝病毒复制。但由于本研究时间及样本数量有限，且为单中心研究，有必要进一步延长观察时间、扩大样本数量、采用多中心的研究方式验证本结论。