显微根尖外科手术中GBR应用的临床探究

李安琳 谢方方

根尖周病是口腔常见病种之一，最常用的治疗方法是根管治疗。但由于根管系统的复杂性，常规治疗过程中感染难以彻底清除，由此造成的难治性慢性根尖周炎，可采用显微根尖外科手术弥补根管治疗的不足。手术过程中，无论是根尖周炎症引起的颌骨原有损伤，还是创建手术入路导致的颌骨医源性损伤，均可造成颌骨的缺损。

引导骨再生技术(guided bone regeneration，GBR)是使用膜性材料作为屏障，来阻挡上皮和结缔组织在愈合过程中沿根面生长，并提供一个空间引导所需细胞尤其是成骨细胞向骨缺损处迁移，进而形成理想的骨性愈合。有学者认为，在GBR中联合应用生物膜和骨移植材料有利于根尖术后的愈合[1]，但骨移植材料的应用仍存有争议。本研究共收集完成显微根尖外科手术治疗病例32 例，探究显微根尖外科手术中GBR的临床应用。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

收集2012-06～2017-12于广西医科大学附属口腔医院牙体牙髓病科就诊的符合以下任一条件的患者：①经完善根管(再)治疗后，根尖骨质仍有破坏或有明显临床症状 (如疼痛、肿胀)和体征 (如窦道)； ②有根尖周骨质破坏或有临床症状和体征，但已行桩核冠修复；③根管下段分离器械已超出根尖孔无法取出；④根管封闭剂、牙胶等超填并存在根尖周骨质破坏、或有明显临床症状和体征；⑤X线片显示根尖暗影最大直径≥10 mm。排除标准：①伴有系统性疾病不能耐受手术；②重度牙周病(探诊深度>6 mm，附着丧失≥5 mm)影响手术愈合；③明显存在垂直性根折；④存在根管侧穿。本研究共纳入病例32 例，合计患牙42 颗。所有病例治疗前均告知病情及手术过程并签署知情同意书，本研究在得到医院伦理委员会批准后实施。

1.2 治疗方法

术前患者拍摄CBCT，了解患牙解剖、根尖区病变范围及与相邻重要解剖结构的关系。所有显微根尖外科手术均由同一临床医师完成。术前常规消毒、铺巾、局麻；于患牙唇(颊)侧切口，形成保留龈乳头的改良三角瓣，翻开全厚皮瓣；显微镜(M525，Leica，德国)下去骨，暴露根尖；彻底刮除肉芽组织或囊壁，切除根尖约3 mm，切除斜面为0°～10°；采用专用超声工作尖(Suprasson P5 Newtron，Satelec，法国)进行倒预备，隔湿并使用三氧化矿物凝聚体(mineral trioxide aggregate，MTA)行倒充填，骨缺损区颊侧覆盖可吸收生物膜(Bio-Gide，Geistlich Biomaterials)，龈瓣复位、缝合，术后7 d拆线。

1.3 疗效评定

术后3、 6、 12 个月定期随访，通过临床和影像学检查根尖周病损的愈合情况。

1.3.1 临床检查 患者主诉患牙恢复情况；患牙颊舌侧牙龈是否肿胀、压痛及有无窦道或脓肿形成；患牙垂直向及侧向叩诊反应；根尖区扪诊有无异常反应以及松动度检查。

1.3.2 影像学检查 拍摄根尖X线片，评估参照Rud愈合评判标准[2-3]：①完全愈合: 根尖周透射区消失，牙周膜间隙正常，硬骨板连续； ②不完全愈合：根尖透射区明显缩小但牙周膜间隙较宽，硬骨板不连续； ③不确定：根尖周透射范围有缩小但不明显； ④未愈合:根尖周透射区范围不变或增大。

1.3.3 疗效评判标准[4]根据临床及影像学检查评价疗效，成功：无任何临床症状及体征，X线片显示完全愈合或不完全愈合；失败：有临床症状和(或)体征，X线片显示未愈合。患牙拔除或行截根术均判定为失败。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料以率(%)表示，2 组间比较采用Pearson Chi-Square检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究纳入病例32 例，治疗成功共29 例，成功率90.6%，其中完全愈合15 例，不完全愈合14 例；治疗失败3 例。治疗总体成功率及失败原因见表 1。

表 1 成功率及失败原因

所有病例中根尖暗影直径<5 mm者9 例，≥5 mm者23 例。伴发牙周炎(探诊深度>3 mm)者12 例。经统计发现患者病损大小及探诊深度组间差异均无统计学意义(P根尖区病损范围=0.689；P探诊深度=0.515)，各组间检验结果见表 2。

表 2 影响因素与疗效关系

3 典型病例

病例1，男，29 岁，因右上前牙牙龈肿胀6 个月就诊，口腔检查见22牙冠变色，活力测无反应，叩(+)，唇侧见窦道口，挤压溢脓。CBCT示22根管内无充填物影像，根尖周大面积低密度影。22常规治疗症状未缓解，行22显微根尖外科手术。病例术中照及随访X线片见图 1。

A: 术后即刻X线片； B：术后6 个月X线片； C：术后12 个月X线片； D：术中切除22根尖； E：术中22行MTA倒充填

A：Immediate postoperative X-ray film； B：X-ray film 6 months after surgery； C：X-ray film 12 months after surgery； D：Removal of the apex of 22 during operation； E：MTA retrograde filling of 22 apex during operation

Fig 1 Typical case 1

病例2，男，23 岁，因右下后牙牙龈肿痛就诊，检查见46全冠修复体，叩(-)，颊侧前庭沟处稍膨隆，有压痛。X线片示46根管内有充填物影像，根充到位，根管内有桩核影像，根尖周大面积暗影。行46显微根尖外科手术，病例随访X线片及口内照见图 2。

4 讨 论

显微根尖外科手术由于手术入路的需要必然会引起颌骨的骨质缺损，为实现理想的骨性愈合，在手术过程中联合应用GBR，一方面在牙龈组织和牙根表面之间放置生物膜可以防止牙龈上皮细胞的迁移，促进骨性的愈合[5-6]，另一方面生物膜的存在可以为血凝块提供支撑，保护血凝块不从牙根表面脱落[1]，对伤口的恢复至关重要[7]。有学者认为重度牙周牙髓联合病变的患牙，感染可通过牙周途径影响根尖周的愈合[4]，本研究虽然未发现牙周炎与根尖手术预后的相关性，但所纳入的病例均不存在重度牙周炎。不过，Douthitt 等[7]发现，即使根尖术后根尖区的病损因颊侧骨板缺失而与牙周相通，若在颊侧骨缺损区覆盖生物膜，仍能取得良好的预后。需注意的是，若患牙治疗前有因牙周炎而造成的松动症状，行GBR后注意对患牙进行相关固定，以免发生牙根吸收[8]。

A：术后即刻X线片； B：术后6 个月X线片； C：术后12 个月X线片； D：术后6 个月口内照； E：术后12 个月口内照

图 2 典型病例2

A：Immediate postoperative X-ray film； B：X-ray film 6 months after surgery； C：X-ray film 12 months after surgery； D：6 months after operation； E：12 months after operation

Fig 2 Typical case 2

根尖区的骨质除了因手术入路造成的颊侧骨皮质缺损外，根尖周炎症本身也会引起舌/腭侧的骨皮质损伤，称之为“穿通型”缺损[9]。本实验中，所有病例均仅在颊侧放置Bio-Gide，未形成“穿通型”缺损的病例都取得了良好的骨性愈合，但伴有舌/腭侧骨质缺损的病例形成了瘢痕愈合，CBCT示颊侧骨质已完全愈合，腭侧仍有大面积缺损(图 3)。有研究发现对于这种“穿通型”损伤，在颊腭(舌)侧同时放置生物膜可以达到良好的预后[9-10]，故瘢痕愈合的形成可能是腭侧未放置Bio-Gide，缺乏其促进骨再生以及牙根表面结缔组织附着作用的缘故[7]。

A：术前X线片； B：术后12 个月X线片； C：术后12 个月CBCT水平面； D：术后12 个月CBCT矢状面

A：Preoperative X-ray film； B：X-ray film 12 months after surgery； C：CBCT horizontal plane 12 months after surgery； D：CBCT sagittal plane 12 months after surgery

Fig 3 Special Case 1

A1：术前口内照； A2：术前X线片； B1：术中翻瓣后； B2：术后即刻X线片； C1：术后12 个月口内照； C2：术后12 个月X线片

A1：Preoperative intraoral photograph； A2：Preoperative X-ray film； B1：Flap operation during the surgery； B2：Immediate postoperative X-ray film； C1：12 months after operation； C2：X-ray film 12 months after surgery

Fig 4 Special Case 2

Bio-oss是临床常用的骨移植材料，是牛骨去除有机物质而得到的天然骨矿物质，与人类口腔硬组织具有高度生物相容性，可以充当天然支架，具有骨传导作用[11]。一些学者建议为了实现根尖术后预后的可预测性，可以考虑将生物膜和骨移植材料联合应用[1,12-13]。但本研究所有病例均未放置植骨材料，仍取得较好预后。在收集资料过程中发现1 例特殊病例，首次根尖手术仅放置Bio-oss，尽管X线检查显示根尖区骨密度增高，有愈合迹象，但患牙颊侧仍有窦道，翻瓣后发现Bio-oss并未与颌骨发生结合；再次手术后，患牙出现了牙周膜愈合及骨性愈合(图 4)，提示我们Bio-oss的临床应用需要慎重。一方面Bio-oss仅在骨组织内有良好的生物相容性，位于软组织内会发生异物反应[11]；另一方面不论是拔牙后的位点保存，还是根尖术后的骨质缺损，生物膜和Bio-oss的联合应用，与单独应用生物膜相比，对骨缺损的预后并没有产生有统计学意义的差异[14-15]。另外，Bio-oss的可吸收性仍存在争议，尽管Bio-oss在植入人颌骨内前6 个月发生了明显的吸收，但3 年后组织学观察与6 个月无明显差异，仍有大量保持完整的Bio-oss颗粒被纤维组织包裹[16]。况且植骨材料本身存在X线阻射性，可能会出现放射学检查和临床检查愈合情况不一致，导致预后结果的判断出现偏差[17]。

病变范围同样也会影响术后愈合，Von Arx 等[18]认为根尖区病损较大时预后较差可能是需要更长的愈合时间；也有学者认为病损较小时由于手术入路的需要会扩大根尖区，从而使得根尖区病理组织完全清除，有利于其愈合，而病变较大时则不能完全清除根尖区病变组织[19]。不过Sun等[20]研究者认为颌骨缺损存在临界值——5 cm3，病损超过该范围则不能自然愈合，本研究中成功病例最大骨缺损体积为4.60 cm3，未发现病损范围与预后的相关性可能是因为其大小未超过该临界值。

综上所述，显微根尖外科手术是治疗难治性根尖周病的有效方法，值得临床推广；仅在颊侧骨缺损区覆盖生物膜，体积较小的缺损可取得良好预后；若缺损较大或颊腭(舌)侧穿通，则难以形成良好的骨性愈合。