论新形势下如何进一步加强医保基金的监督管理

武斌

摘 要：随着我国社会的不断发展，我国的医疗保险制度的发展速度逐渐加快，人民的生活水平不断提高，保障水平逐渐加强，随着医疗的发展，医疗基金所面临的风险逐渐加强，医保在监管上面也会面临着很多的挑战。在新形势的发展下，对医疗的监管制度需要不断的加强，这对医保基金能否收支平衡，医疗保险的制度能否网掌握能够的运行下去有着很大的作用，影响着正常进行。

关键词：新形势;医保基金;监督管理

在新形势的发展下我国的医保监管工作和医保的支付工作有很大的关系，而这之间密不可分，监管同时也是支付不可缺少的部分，是其不可替代的手段。对居民的保障水平不断提高，在监管的过程中也会出现很多的问题，当期的收支平衡和结余的问题逐渐扩大，打破了原有的原则，这对于医保基金的支出压力逐渐加剧，同时医疗保险制度面临的风险也会逐渐加大，医保监管制度也将会面对更多的挑战。

一、医保监管制度的基本状况

随着社会的发展，人民的生活水平逐渐提高，对于医保制度的不断推进，对于人民的覆盖面越来越大，参与保险制度的人数也在快速的增多。为了满足各个地区人民对于医药的需求，定点设置医疗机构、定点建立药店的数量逐渐增加，医疗保险的发展范围增加，民营资本也逐渐加入保险的服务市场，人民的住院率提高了很多，并且在不断的增加。比如对于沂水县来说，据统计，时间到2019年，全县参加保险的人数有106万人，其中包括城镇居民有94万人、职工有12万人，人民的参保率约为99%，定点医疗机构30余家，村级卫生室500多家，定点建立的零售药店已经达到160多家，年支付高达7亿多元。对于医保监管的发展出现的问题就是在于监管的工作人员缺少，医保监管不缺少钱，参与人民很多，药店的建立点也不少，但是尽管的工作人员很少，这对医保的工作实施就会造成很大的压力。尤其是监管人员不够，区县对于人民医保的监管力度日渐薄弱的问题逐渐加大。同时随着医保的发展范围逐渐加大，对于医保的监管制度的发展有了很多的要求。

二、存在的问题

（一）对于医保规定的制度意识浅薄

许多地区的定点医院工作人员以及职业医师在实行医保监管制度的过程中，对于医保的管理制度意识很薄弱，在工作的过程中只是对于经济的追求，最大化的发展利益，对于医保监管的工作人员管理不严谨，对于参保人员的指征掌握不全面，这就会造成医保监管的过程中会出现大大小小多种问题，比如说会出现一些查体住院，挂床住院，小病大养等多种类型的问题，有些人还会超规定带药，违规检查，冒名顶替住院等恶劣行为，在民营看病逐渐成为人民的基本现象，有些医师甚至还会出现和不法分子串通，倒卖药品等不法行为，对于套取医保基金的现象也在逐渐增加，以上的行为对于医保的监管制度增加了难度，同时医保基金的风险也是逐渐增加，这对于医保基金的运行有着直接的影响。

（二）违规使用医保个人账户资金

许多地区的医保定点销售药店，为了提高药店和自身的利益，在药店出售日用品，甚至还会出现动员参保人员使用参保卡来进行日用品、化妆品的消费，从而对于医保基金的的损失造成很大的影响，变相的套取人民医保卡的资金，对于出现这种违规现象由于医保人员的缺少无法直接管理到位，对他们的监管制度不严谨，有很多医保人员出借医保卡，冒充就医凭证，甚至有的人为不法分子提供贩卖药品。

（三）恶意使用政策涉及的缺陷

依据多数省市的规定，在使用门诊慢性病买药和治疗的过程中，必须要先对个人的账户资金进行抵充，剩余的则是按照保险制度的规定对其抵消掉。对于这种医保规定的实施，很多公民都会有很大的疑惑，对人民造成了误解，地区的定点药店在卖药的过程中，为提高自身的利益，引导人们使用医保卡日常用品或者其他非药品的用品，进而对其账户清零，然后再到定点药品店购买药品时就需要在对账户充值，这就会造成医保基金和账户基金同时支付，消费双重资金的现象。

三、医保基金监管中存在的难点

（一）调查取证难

對于各行业的工作来讲，医疗行为是异性专业技术特点非常明显的一种行业，它的评价范围起起伏伏，在治疗患者的过程中会出现医患信息不对称的现象，而对于医疗机构在救治患者的行为上规很难确定正确或者是错误，这对于医保的工作也加大了难度。医保在进行监管的工作过程中，有些违规违纪的行为比较隐蔽，有的医护人员还会出现与患者相互沟通的现象，这对于监管人员调查取证的时候就会加大难度，对于监管过程也会阻碍重重。

（二）实时有效的监督和控制难

对于医生的个人收入与医院的医疗服务的收入有直接的关系，二者密不可分，这对于开大处方、多做检查机制的实施带来了很大的便利。对于医保患者在进行药品消费上有了很大的限制，没有足够的选择能力，同时对于医生依赖性也逐渐增加，所以会导致很多患者花很多的冤枉钱，造成医保基金支出过多的现象。

（三）违规标准界定难

对于一些医保监管制度的实施过程中，一些违规行为非常的隐蔽，而且违规的手段也是花样百出，这为医保监管带来很大的困难，对于医师的服务行为是否规范合理，对其监督力度无法着重实施，监管制度压在逐渐的从医疗机构扩展到对医师的服务行为上，对于监管的精细度和监管的科学水平有了更高的要求。对于人们经常提的合理检查和用药等各方面也缺少对定量标准的把握度。

四、新形势下加强对医保监管的思路

（一）打造专业化监管团队

在完善医保监管制度的同时，对于医保监管队伍的建设需要加强重视，进而才会提高监管的工作质量以及工作人员的工作水平，加强对监管制度的创新能力，将以前的监管方式转变为时候监管的方式，监管过程之中使用事前、事中、事后全方位监管的方式。

（二）加强信息化手段

随着社会的不断发展，我国的信息技术水平逐渐提升，医疗水平的发展更需要引进信息技术手段，以“事前预防、事中控制、事后审核”为医疗的核心来建立一套信息系统，从而达到对医疗服务过程的全面监督效果。同时对于疾病代码库、医疗服务商品库，医用服务库等各项服务项目进行统一化，建立一套信息库。建立一个知识全面的监控体系，通过接诊过程中对于诊疗信息、医疗信息、结算信息等信息的采用和传输，进而对医护人员进行全面的通知到位，加强对药品的限制，以及对材料的限制和各项目之间的处理和分析。通过各体系的建立，进而将监督制度扩展到医生、医师等各个地方，对医疗服务的各个环节进行全面的监督，进而实现对医保的全方位监督管理，进而提高医保制度的实施。

（三）多部门联合执法

建设一个联合执法的队伍，从纪检部门开始，依次有人社、卫计委、药监、工商、审计以及公安等各个部门相互联合的队伍，对定点药店进行全面的监督。各部门相互联合，这对监管制度的实施带来了很大的便利，通过联合制度的合力建立全面防控和打击制度，加强对医疗保险服务行为的约束力度，提高对涉及保险制度违法行为调查力度，加强对各种违法行为的处罚程度。同时建立一个情报互动，有重大问题可以相互协商，同时对广大人民相互公开消息的体系。对于那种侵害医保基金的违法行为应该加大力度对其进行惩罚，严格按照发路行为对其进行依法惩治，充分发挥出法律效果，对于医保欺诈行为，以及部分人员造成违法行为，一定要及时转移个人账户资金的转移，保证基金的安全，而对于不法分子应该交由法律由司法机关进行丰法律判决。

五、结语

随着社会的发展，医保制度已逐渐的向广大人民扩展，争取做到关注到各个地区的监督，加强医保基金的安全性，进而实现对人民的资金保护。在面临医保的各种问题，需要不断的对监管机制进行完善，对医疗服务不断完善。

参考文献：

[1]李欣，闫海滨.医保基金管理方式探讨[J].现代营销（下旬刊），2017（10）：126.

[2]于艳.加强医保基金使用监管 提高医保基金使用效益[J].会计师，2016（17）：57-58.