基于结肠镜诊断的散发性大肠腺瘤患病情况及危险因素分析

范慧宁 ，瞿国强，陈维雄，孔武明，刘渊，刘远飞，丁琴

(1.上海交通大学附属第六人民医院消化内科，上海 200233；2.上海健康医学院附属第六人民医院东院消化内科)

结直肠癌(CRC)是人类第三大恶性肿瘤，占癌症相关死亡原因的第二位。2018 年，有超过180 万的新诊断病例和881 000 例死亡病例[1]，严重危害人类健康。有研究表明，多达三分之二的结直肠癌可归因于生活方式和可改变的风险因素[1-2]。改变环境因素和生活方式对CRC 的早期预防至关重要。CRC 最主要的癌前疾病是结直肠腺瘤(CRA)[3]。在上海六院为期五年的结肠镜检中，发现CRA、CRC的内镜检出率相对较高。对此本组推测CRA 的危险因素可能与临港地区地处沿海，与其特有的饮食种类与方式、生活习惯等因素相关。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017 年1 月至2018年12 月上海六院东院内镜中心进行结肠镜检查的3 470 例患者或健康体检者的肠镜检查报告及临床资料。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①自愿接受并完成问卷调查者；②完成全结肠镜检查者；③在上海市第六人民医院东院消化内镜中心初次接受全结肠镜检查者；④居住在临港地区连续就诊的≥18 岁的成人患者及健康体检者。

排除标准：①调查问卷填写情况差，不愿接受或无法完成问卷调查者；②肠道准备清洁度差，严重影响检查质量者；③有结肠镜检查禁忌证者；④无法忍受，不能完成全结肠镜检查者；⑤既往有CRA 并行结肠镜下治疗后复查者；⑥增生性息肉、家族性息肉病、炎症性肠病、放射性肠炎、结直肠肿瘤者或肿瘤切除术后患者；⑦重复检查者。

1.3 CRA 的诊断与分组 所有纳入的研究对象根据全结肠镜检查及病理结果确诊。所有纳入的研究对象最终根据全结肠镜检查及病理结果分为CRA组和结肠镜检查正常组(对照组)。腺瘤组(CRA组)：病理诊断为腺瘤的患者均纳入本组。腺瘤的组织学类型和异型增生程度按世界卫生组织的分类诊断标准：管状结构占腺瘤成分80%以上为管状腺瘤；绒毛状结构占腺瘤成分80%以上为绒毛状腺瘤；含有的腺管状结构和绒毛成分均不超过80%称为管状绒毛状腺瘤和锯齿状腺瘤。

1.4 研究方法

1.4.1 问卷调查表格的设计与内容 预先设计好《CRA 的相关危险因素调查表》。调查内容涉及CRA 可能的发病相关危险因素。

1.4.2 问卷调查方法 所有纳入的研究对象知情同意后，在预约结肠镜检查时或进行结肠镜检查前，均由指定的调查员，以面对面、逐条询问填写的方式进行设计好的《CRA 的相关危险因素调查表》问卷调查。调查问卷填写完毕后，由指定调查员签字后及时收回。

1.5 统计学处理 所有调查数据均由2 名研究人员分别如实逐条录入至Excel 表格中，录入前对调查表进行核查，排除有逻辑性错误的问卷。实行双向校对，依据原始调查表反复确认，修正不一致的数据。采用SPSS 20.0 软件进行χ2检验或logistic 回归分析。 P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究对象的基线资料 纳入的研究对象年龄为18～82 岁；其中男性1 740 例，女性1 730例；BMI 为18.2～36.2 kg/m2。其中糖尿病史有248 例；高血压病史542 例；冠心病史32 例；慢性肝病13 史；慢性肾病史6 例；慢性支气管病史12 例；脑血管病史15 例；高血脂病史52 例；脂肪肝病史124 例；肠道切除史54 例；胃部手术史32 例；食管手术史6 例。

2.2 大肠腺瘤患病情况分析 3 470 例肠镜检查者中共发现570 例结肠腺瘤患者，腺瘤息肉共1 320枚(直肠280 枚，乙状结肠390 枚，降结肠150 枚，横结肠150 枚，肝曲40 枚，升结肠200 枚，盲肠20 枚，回盲瓣、回肠末端、肛门各30 枚)，其中乙状结肠和直肠是腺瘤的高发部位(50.76%)。

不同性别发病部位的分布见表1，男性329 例，女性241 例，男女比例为1.37∶1，男性发病较女性多，随着年龄的增加，男女比例有下降趋势。但各年龄段比较差异无统计学意义(P=0.907)。不同年龄段发病部位的分布见表2，随着发病年龄增加，直肠腺瘤的比例有下降的趋势。但各年龄段比较差异无统计学意义(P=0.455)。男女性别单、多发腺瘤分布见表3，单发息肉407 例，多发息肉163 例，男性发病均多于女性。不同年龄段单、多发腺瘤分布见表4。随着年龄的增加，单发腺瘤患者的比例有下降趋势，多发腺瘤的比例有增加趋势。不同年龄段发病差异有统计学意义(P=0.017)。

表1 不同年龄段性别比例

表2 不同年龄段发病部位分布[例(%)]

表3 单、多发腺瘤性别比例

表4 不同年龄段单、多发腺瘤分布[例(%)]

表5 结直肠腺瘤的危险因素logistic 回归分析结果

2.3 大肠腺瘤危险因素logistic 回归分析 对结肠腺瘤潜在的危险因素进行logistic 回归分析发现，年龄、吸烟、学历、脂肪肝史、食用海水植物类(海带、紫菜、海苔等)是大肠腺瘤的独立危险因素，差异有统计学意义(P ＜0.05)(表5)，因此本研究得出年龄≥55 岁、吸烟、学历(高中以下)、有脂肪肝病史、经常食用海水植物类是结直肠腺瘤的危险因素。

3 讨论

大约80%的CRC 是由CRA 发展而来[3]。“腺瘤-腺癌”的演变过程被认为是散发性CRC 的主要发病机制，CRA 演变成为CRC 可能需要5～10 年的发展[4]。目前全结肠镜检查仍是结直肠息肉、腺瘤、CRC 的最佳筛查方法[5]。经结肠镜下早期发现CRA 并行内镜下切除腺瘤可以减少或避免CRC 的发生[6]，从而降低CRC 的死亡率。现有资料表明70%～90%的散发性CRC 与饮食因素相关；且66%～78%的散发性CRC 可通过改变饮食等因素而避免[7]。因此探寻散发性CRA 发生的相关危险因素对早期预防散发性CRC、降低CRC 的发生率均具有一定的临床意义。

本组通过对不同年龄亚组的分析发现，年龄是大肠腺瘤发病重要因素，随着年龄的增大，肠腺瘤的发病率也逐渐上升。男性发病率大于女性，但随着年龄的增长，男女发病比例有下降趋势。另外多发腺瘤的发病率也随着年龄的增加而呈上升趋势。此结果同文献报道一致[8-9]。

本组多因素分析结果显示散发性结直肠腺瘤相关危险因素较多；年龄≥55 岁、吸烟、学历(高中以下)、有脂肪肝病史、经常食用海水植物类是散发性结直肠腺瘤的危险因素(P ＜0.05)，而如BMI、糖尿病、高血脂、食用蔬菜、水果、饮酒、体育活动等调查因素均无明显的相关性。

有资料[10-12]表明，代谢综合征(包括高脂血症，腹型肥胖以及2 型糖尿病等)患者CRA 或CRC 的发生风险增高；但西班牙的一项研究[13]则发现血脂的升高与管状腺瘤的发生无关。本研究并未发现代谢综合征与CRA 有显著相关性，但脂肪肝与CRA的发病称正相关。有研究[14]发现蔬菜、水果、鱼类饮食可降低CRA 的风险(OR=0.45)。一项纳入10 948例CRA 患者的Meta 分析[15]发现，高膳食纤维摄入与CRA 的发生呈负相关；但也有研究[16-17]发现蔬菜摄入量与CRC 无明显相关性，与本组结果一致；但本组首次发现海水植物类(海带、紫菜等)的使用频率与CRA 的发生呈正相关，这可能是沿海地区散发性CRA 危险因素的一个新发现，从某种意义上，研究人群纳入的偏倚不可避免，进一步扩大样本量继续进一步验证是必需的。目前多数研究[18-19]支持红肉和加工肉类制品的摄入量与CRC 风险呈正相关；同样也有较多研究资料[20-21]表明红肉或加工肉类制品的摄入量与CRC 发病无明显关系；尚有研究表明富含红肉或加工肉类制品或增加患结肠癌的风险，但不会增加患直肠癌的风险[22]。关于年龄方面的研究45 岁以上发病占所有CRC 新发病例的93.28%；死亡率方面，45 岁以上CRC 患者的死亡率为95.18%[23]，即年龄与CRC 的发病率和死亡率有密切关系，与本组结果基本一致。生活方式方面，吸烟较从未吸烟的人CRC 发生的危险度显著增高，其相对危险度约为1.2[24]，与本组结果一致。

本组总结了居于上海临港地区散发性CRA 的发病情况及危险因素的分析，为散发性CRA 或CRC早期预防提供了理论支持；在此基础上，提出了年龄≥55 岁的人群是高发人群，应定期随访结肠镜检查；应该重视乙状结肠及直肠部位的探查；劝导人群戒烟、避免脂肪肝、减少海水植物类如紫菜、海带等摄入可能是降低散发性CRA、CRC 发病率和病死率的安全有效方法。

本课题纳入样本量较少是局限所在，进一步扩大样本量，进行多中心，多地区综合对比会为散发性CRA、CRC 的危险因素及流行病学特点提供全面指导，有助于揭示沿海地区散发性CRA 或CRC 发病率高于非沿海地区的原因，为CRA 或CRC 的早期预防提供理论依据，对本地区人群散发性CRA 或CRC 的预防、治疗及预后等均具有重要的临床意义，进一步为国家CRC 预防和管理提供可靠策略。