新型冠状病毒肺炎疫情期间胸外科单中心临床策略

江文洋 任杰 熊锐 冯浩洁 卢子龙 谢颂平 黄杰 耿庆

武汉大学人民医院1胸外科，2耳鼻咽喉头颈外科（武汉430060）

严重急性呼吸道综合征冠状病毒-2（SARSCoV-2）感染是一种可引起急性呼吸道炎症的传染性疾病，其病原与引起严重急性呼吸综合征和中东呼吸综合征的冠状病毒有一定区别［1-2］。世界卫生组织已将SARS-CoV-2 感染引发的疾病命名为新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。SARS-CoV-2感染后患者主要表现为发热、乏力、干咳，部分患者一周后出现呼吸困难，严重者可导致重度肺损伤并进展为急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭，甚至导致死亡。SARS-CoV-2 是一种具有高传染性和致病性的新型冠状病毒［3-5］。

胸外科术后普遍存在一定程度的肺部感染，这些均须与COVID-19诊断进行鉴别。胸外科手术患者大多高龄、有吸烟史并伴有慢性阻塞性肺疾病（COPD）等肺部基础疾病，若合并SARS-CoV-2肺部感染预后可能较差。因此，在SARS-CoV-2 疫情期间，除了遵循常规处理原则，还应结合胸外科专业特点进行更严格的防控。本文将疫情期间我科处理SARS-CoV-2 感染病例经验进行总结，提出可行的防治措施以改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年1月22日我科确诊首例COVID-19 患者。该病例为55 岁女性肺结节患者，2020年1月14日入院，完善常规术前检查后于1月17日在全麻下行胸腔镜下右下肺结节切除术。1月20日起，患者反复出现高热，胸部CT提示双肺多发斑片状阴影，考虑病毒性肺炎可能性大。1月22日，鼻咽分泌物标本使用SARS-CoV-2 核酸检测试剂盒（荧光PCR 法）检测，提示SARS-CoV-2 核酸RNA阳性，确诊为COVID-19。随后立即将该患者转至指定隔离病房救治。同时将同房间患者单间隔离，对病房内剩余23 例患者和36 名在岗医务工作人员进行鼻咽拭子筛查。急诊手术为内镜下食管内异物取出术后并发颈部脓肿、纵隔气肿的56 岁女性患者，行核酸检测阴性，但患者低热，胸部CT提示双肺感染，血常规发现淋巴细胞计数减低。结合当前疫情，判定该患者为疑似病例。在三级防护下，行经颈部纵隔切开引流术。所有确诊和疑似人员均在我科接受必要的专科治疗后及时转至医院指定隔离病房进行隔离治疗，对所有感染人员进行随访，随访截至2020年2月13日。

1.2 方法收集并分析2020年1月10日至2月10日我科感染SARS-CoV-2 病例的临床表现、检验和检查结果、手术期间防护、治疗和转归等资料。依据确诊时临床表现，将COVID-19 分为以下4 种临床类型：（1）轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现；（2）普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现；（3）重型（需符合下列任何一条）：呼吸窘迫，呼吸≥30 次/min；静息状态下，指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg；危重型需符合下列任何一条：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU 监护治疗。

1.3 统计学方法收集的数据采用描述性统计学分析，计数资料采用频数表示，相对数采用率或比表示。

2 结果

2.1 临床表现我科自确诊第1 例COVID-19 患者在内的7 d 时间内，经核酸检测，共确诊9 例COVID-19，其中术后患者3 例、医务人员6 例。术后患者男1 例，女2 例，年龄43～55 岁。术前均无发热、咳嗽、胸闷气短、肌肉酸痛、乏力等临床表现，胸部CT 未见感染性病灶。均为择期手术，其中2 例为胸腔镜下肺结节切除术，1 例为食管癌切除术。同期确诊医务人员6 例，男1 例，女5 例，年龄25～54 岁。1 例疑似患者急诊手术为胃镜食管异物取出术后，食管穿孔致颈部及上纵隔感染并气肿形成，行经颈部纵隔切开引流术。所有人员确诊时临床表现为：发热6 例，咳嗽5 例，胸闷气短3 例，肌肉酸痛1 例，乏力2 例，无症状2 例。轻型1例，普通型8 例，重型1 例。见表1。

表1 COVID-19 确诊和疑似人员临床表现Tab.1 Clinical manifestations of confirmed and suspected diagnosed COVID-19

2.2 检验和检查结果确诊时实验室检验结果为：白细胞计数减低4 例（40%），淋巴细胞计数减低8 例（80%），乳酸脱氢酶（LDH）升高6 例（60%），C 反应蛋白（CRP）升高7 例（70%），血沉（ESR）加快7 例（70%），降钙素原（PCT）升高5 例（50%）。见表2。胸部CT 检查提示6 例双肺多发斑片状磨玻璃密度增高影，3 例为单侧肺叶外周型局限性磨玻璃密度增高影（图1、2），1 例未见明显异常。

2.3 手术期间防护1 例需行急诊手术的疑似患者于隔离房间进行术前准备。接送患者均按三级防护要求佩戴医用防护口罩，穿帽子、防护服、护目镜、手套、鞋套等。手术在负压手术间进行，手术医生、护士及麻醉医师实施三级防护。外科医生和器械护士应在短袖刷手服外先穿防护服，再穿手术衣，拖鞋外使用防护鞋套，佩戴医用防护口罩、护目镜。麻醉医师加带面屏，防止气管插管、吸痰时感染，气管插管与呼吸回路之间放置一次性过滤器，以减少对呼吸回路的污染。手术过程中，重视气管插管、吸痰操作和使用电外科设备过程中产生的气溶胶。及时吸走烟雾，减少气溶胶的扩散［6］。

表2 COVID-19 确诊和疑似人员实验室检验结果Tab.2 Laboratory results of confirmed and suspected diagnosed COVID-19

图1 COVID-19 患者的胸部CT 表现Fig.1 Chest CT findings in patient with COVID-19

图2 COVID-19 医务人员的胸部CT 表现Fig.2 Chest CT findings in medical personnel with COVID-19

2.4 治疗和转归所有确诊和疑似人员均转入指定隔离病房进行治疗。轻型、普通型患者，加强支持治疗，保证充分热量，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定，密切监测生命体征、手指氧饱和度。监测血常规、生化等指标，定期复查胸部CT、核酸检测。必要时给予吸氧治疗。给予阿比多尔口服，每次0.2 g，每日3 次。莫西沙星口服，每次0.4 g，每日1 次。发热时给予连花清瘟胶囊口服，当体温超过38.5 ℃时给予双氯芬酸钠栓退热。在病程中，1 例为普通型医务人员进展为重型，给予静脉激素和丙种球蛋白注射治疗后好转；1 例重型患者即第1 例患者进展为危重型，给予静脉激素、丙种球蛋白注射、呼吸机等支持治疗，因病情发展迅速，于确诊3 d后因呼吸衰竭死亡。截至2月13日，除死亡患者外的9 例人员临床症状消失，复查胸部CT 肺部阴影逐步吸收，目前仍处在住院隔离观察期，其中5 例复查鼻咽拭子核酸阳性。随访结果见表3。我科SARS-CoV-2 感染总病死率10%（1/10），其中患者病死率25%（1/4）（因例数较少，该病死率仅供参考）。

3 讨论

SARS-CoV-2感染潜伏期1～14 d，多为3～7 d，最长可达24 d。COVID-19 传染源主要是SARSCoV-2 感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源；经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确；人群普遍易感［7］。COVID-19的疑似病例可依据流行病学、症状、检验和检查结果作出判断，确诊依靠呼吸道或血液标本实时荧光RT-PCR 检测SARS-CoV-2 核酸RNA 阳性或病毒基因测序与之高度同源。值得注意的是，ZHANG等［8］发现，在感染的后期，肛门拭子中也存在SARS-CoV-2，且肛门拭子阳性率高于鼻咽拭子，这表明应重视病毒通过粪口传播的途径。

表3 SARS-CoV-2确诊和疑似人员治疗后转归Tab.3 Results of confirmed and suspected diagnosed SARS-CoV-2 after treatment

SARS-CoV-2 感染的临床表现以发热为主，可合并咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、头痛、腹泻等症状。WANG 等［9］报道了138 例患者的临床资料，结果显示发热、乏力、干咳、淋巴细胞计数减低、PT 延长、LDH 升高分别为98.6%、69.6%、59.4%、70.3%、58%和39.9%。HUANG 等［10］报道了41 例患者的临床资料，结果显示淋巴细胞计数减低的患者占63%。LIU等［11］进一步研究发现，CRP、LDH、淋巴细胞计数等血液生化指标可能是疾病严重程度的预测指标。本研究结果亦显示，发热、咳嗽是患者的主要临床症状，分别占60%和50%，这与感染主要累及肺部有关。实验室检查发现淋巴细胞计数减低、LDH 升高、CRP 升高和ESR 加快的患者分别占80%、60%、70%和70%，这与病毒主要靠淋巴细胞清除及急性炎症反应有关。胸外科术后常因肺部感染引起发热或者因手术后出现吸收热，但有别与病毒感染引起的发热，一般仅持续3 d，且血常规提示白细胞和中性粒细胞计数升高，淋巴细胞计数并无明显减低。病毒感染则主要表现为白细胞计数正常或减低，淋巴细胞计数减低。

术中单肺通气及手术操作对肺组织的牵拉、挤压不可避免地产生肺损伤，加之术后常出现程度不同程度的肺部感染，导致胸外科术后患者胸部CT 出现或多或少的异常改变。因此，CT 影像学改变须与病毒性肺炎相鉴别。胸部手术后CT 改变多表现为术区相应部位密度增高，呈斑片、片状磨玻璃样密度或实变影，且多为从前先后、从上而下逐渐加重的趋势，病变以肺底部膈肌附近尤为明显［12］。如行肺楔形切除、肺段切除等肺叶部分切除术时，在肺局部也可能出现沿着切割缝合方向的条片状高密度炎症。而COVID-19患者的胸部CT早期呈现局限性单发的磨玻璃密度样结节、斑片或片状影，以肺外带胸膜下明显。进展后可逐步转变为双肺多发磨玻璃、浸润影，严重者出现肺实变，胸腔积液少见［13-15］。PAN 等［16］还发现，在无严重呼吸窘迫的COVID-19 肺炎患者病程中，胸部CT 表现出最严重的肺部异常约在症状出现后的第10天左右。

胸外科手术患者大多高龄、有吸烟史并伴COPD 等肺部基础疾病，若合并COVID-19 则预后可能较差。因此，在COVID-19 疫情期间应推迟择期及限期手术，严格掌握急诊手术适应症。如需行急诊手术，术前应常规行胸部CT 和核酸检测排查COVID-19。SARS-CoV-2 感染潜伏期长，核酸检测阳性率仅为30%～50%。对于疑似病例仍应按确诊患者处理，加强三级隔离保护措施，防止感染播散。胸外科患者术后需进行呼吸道康复锻炼。咳嗽、排痰时，即使佩戴口罩，仍会在周围环境内产生飞沫和气溶胶。SARS-CoV-2 传染性强，已有明确证据证实可人传人［17］，其主要通过呼吸道飞沫及接触传播，虽然经气溶胶传染途径尚未明确，但若胸外科病区出现确诊病例，病区所有患者和医务人员均应视为密切接触者，建议进行核酸检测或胸部CT 排查。

目前对于COVID-19 的治疗暂时没有特效药物。营养治疗是基础治疗手段，是综合治疗措施的核心内容之一［18］。如患者出现胸闷气短等缺氧表现，必要时可给予鼻导管吸氧，对于急性低氧呼吸衰竭，可给予经鼻高流量氧疗，降低呼吸机的使用率［19］。依据文献报道，抗病毒、抗细菌、激素等治疗可以缓解临床症状和控制病情进展，增强患者抵抗力也是有效的治疗措施［9］。中药如舒风解毒胶囊和连花清瘟胶囊也能起到缓解症状的作用。但这些药物的疗效和安全性仍需通过临床实验进一步证实［20］。即便如此，疫情早期仍有29%的患者快速进展为急性呼吸窘迫综合征，15%的患者最终死亡。高龄、合并症多是预后不良的主要因素［10］。本组病例给予阿比多尔抗病毒、莫西沙星抗细菌、激素减轻炎症反应、丙种球蛋白增强免疫力等治疗效果良好，但1例重型患者仍快速进展，于确诊3 d后因呼吸衰竭死亡，占总人数的10%。

我科死亡患者为55 岁女性，湖北省内非武汉市人，1月14日入院时无发热、咳嗽、胸闷气短、肌肉酸痛和乏力等表现，血常规、LDH、CRP、ESR 和PCT等检验指标无明显异常，1月14日胸部CT检查发现右下肺外周型磨玻璃密度结节，直径约1 cm，边缘清晰，在近半年随访中有所增大，余肺未见明显感染表现。1月17日手术时术中大体观察肺部并未见异常表现。笔者回顾性分析死亡患者资料后，考虑该患者术后感染SARS-CoV-2 可能性大。首先，该患者入院时无典型COVID-19 临床表现和实验室检验特异性结果；其次，虽然COVID-19 早期也可表现为磨玻璃密度结节，但患者对该结节随访半年，远超过疫情时间段；再次，胸外科患者术后本就存在肺部感染、免疫功能降低等风险，由于我院为疫区中心城区，一旦患者家属或探视人员潜伏感染SARS-CoV-2，极有可能传染给患者并造成迅速进展；最后，虽然患者术前伴随无症状、无胸部CT 表现的潜伏感染可能性极小，但仍不能完全排除。诊疗过程仍有许多可以改进的地方，如推迟该患者手术、做好排查、隔离、防护工作等。

SARS-CoV-2 疫情期间应推迟择期或限期手术，严格把握急诊手术指征。急诊手术应按三级防护处理。胸外科尤其要重视鉴别SARS-CoV-2感染和术后常规并发症如发热、肺部感染等。若胸外科病区出现确诊病例，建议全科人员进行核酸检测或胸部CT 排查。早发现、早报告、早隔离、早治疗是改善COVID-19 预后的最佳防治措施。