颈动脉多普勒超声联合经颅彩色多普勒超声评估颈内动脉-椎基底动脉吻合血流动力学的临床价值

张红伟 王丹 刘良进 万跃 刘琨 王志涛

江汉大学附属湖北省第三人民医院1超声影像科，3放射科，4神经内科（武汉430033）；2武汉市中心医院体检中心（武汉430000）

原始三叉动脉、寰前节间动脉、舌下动脉、内听动脉在成年前尚未退化则形成永存颈内-基底动脉吻合（persistent internal carotid-basilar anastomosis，PCVBA）［1］，与脑血管疾病发生密切相关［2］。既往多通过磁共振造影、CT 血管成像（CT angiography，CTA）筛查颅内血管走形特点，但成像时间长、检查费用高，或存在放射性，推广受限［3］。经颅彩色多普勒超声（transcranial color code sonography，TCCS）价格低廉、无创，可实现实时监测，已成为筛查颅内动脉血流动力学改变的常用方法，对颅内血管结构、血流动力学变化有较高的诊断价值［4］。颈动脉多普勒超声（carotid doppler ultrasound，CDU）为无创性监测颈部血管血流动力学变化的手段，能清晰显示血管内径，指导动脉狭窄判断，对管壁厚度、钙化、斑块及血管内血流情况显示好。但对其与TCCS 联合用于评估PCVBA 血流动力学特征的报道鲜少见。本研究拟对PCVBA患者分别采用CDU、TCCS 检查，观察颈内动脉、基底动脉血流动力学特征，以期提高临床对此类血管变异的认识，为PCVBA 诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料连续收集2013年1月至2019年5月经CTA 证实为PCVBA 患者共10 例。入选标准：经CTA 证实为PCVBA，存在永存三叉动脉、永存舌下动脉或永存寰前节间动脉；入院2 周内完成CDU、TCCS 检查；影像学及临床资料完善。排除标准：影像学资料不全；枕窗、颞窗透声性不满意；妊娠、哺乳期女性或儿童。其中男7 例，女3 例，年龄38～76 岁，平均（59.5 ± 10.7）岁；其中永存三叉动脉6 例，永存舌下动脉3 例，永存寰前节间动脉1 例。1.2 方法（1）CTA 检查。入院行头颈部CTA 检查，荷兰Philips 公司Brilliance 16 层螺旋CT 扫描仪，仰卧，肘前正中静脉高压注入对比剂碘普罗胺（370 mgI/mL），延迟扫描，阈值110 Hu，固定头颈部，完成横轴面扫描，自下颌骨下缘扫描至颅顶部，经颈联合CTA 自主动脉弓扫描至颅顶，管电压120 kV，电流200 mAs，螺距1.188，转速0.5 s/r，层厚0.8 mm，层间距0.6 mm，矩阵512 × 512，图像传输至Phlips Extended BrillianceTM后处理工作站，进行容积再现、最大密度投影，以椎动脉内径低于2.0 mm 视为椎动脉发育不良，以显影不连续定义为缺如。（2）CDU 及TCCS 检查。荷兰Philips 公司IU22 型彩色多普勒超声诊断仪，低频凸阵探头（2.0 ～3.5 MHz）及高频线阵探头（9.0 ～12.0 MHz），观察颈内、颈外动脉情况，确认是否存在异常分支，测定双侧椎动脉椎间隙内径、收缩期流速峰值（peak systolic velocity，PSV）及血管阻力指数（resitance index，RI），椎动脉内径低于2.0 mm 视为椎动脉发育不良。TCCS 检查采用IU22 型彩色多普勒超声诊断仪，纯净波探头，频率2.0 ～3.5 MHz，测定双侧颅内段椎动脉、基底动脉PSV、RI，观察异常血流分支分布，压迫颈总动脉确定血供来源。1.3 图像分析选择2 名高资历影像科医师对图像进行双盲阅片，观察永存颈内动脉-椎基底动脉吻合血管特点，两人意见不相同时协商后取相同意见。永存动脉诊断及分型均参照文献［5］。

2 结果

2.1 病变分布及部位10 例患者中存在永存三叉动脉6 例（左侧3 例，右侧3 例），存在永存舌下动脉3 例（左侧1 例，右侧2 例），存在永存寰前节间动脉1 例（右侧）。

2.2 CTA 检查永存动脉椎动脉颅外段、颅内段同侧、对侧椎动脉情况6 例永存三叉动脉发于单侧，2 例存在同侧颈内动脉起始段狭窄，4 例中1 例存在后循环缺血性梗死灶，合并对侧椎动脉缺如；CTA 检查5 例均伴基底动脉近段发育不良，双侧椎动脉正常显影，1 例同侧椎动脉正常，但对侧主动脉缺如。分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型1 例。3 例永存舌下动脉CT 扫描发现同侧颈内动脉狭窄，狭窄程度50%～70%，伴溃疡性斑块，合并后循环缺血性梗死灶；CTA 见三叉舌下动脉起始于颅外段颈内动脉，穿过舌下神经管与基底动脉吻合，3 例均伴同侧椎动脉缺如，2 例对侧椎动脉缺如，1 例纤细，2 例对侧椎动脉发育不良；1 例永存寰前节间动脉，为Ⅰ型，见表1、图1-3。

表1 CTA 检查永存动脉椎动脉颅外段、颅内段同侧、对侧椎动脉及基底动脉发育情况Tab.1 CTA examination of the development of the extracranial，ipsilateral，contralateral and basilar vertebral arteries of the vertebral artery with permanent artery

2.3 永存动脉椎动脉颅外段血流动力学参数6例永存三叉动脉中1 例对侧椎动脉颅外段内径纤细，1 例同侧椎动脉颅外段纤细，其余同侧、对侧椎动脉颅外段内径均≥2.0 mm；PSV 正常或降低，RI值上升。3 例永存舌下动脉及1 例永存寰前节间动脉均起始于颅外段颈内动脉分支，呈低阻血流频谱特点；4 例患者同侧、对侧椎动脉颅外段内径均异常纤细，伴同侧、椎动脉颅外段RI 上升，对侧RI 正常，1 例永存舌下动脉患者对侧椎动脉颅外段未探及血流，见表2。

表2 永存动脉椎动脉颅外段血流动力学参数Tab.2 hemodynamic parameters of extracranial segment of vertebral artery of permanent artery

2.4 永存动脉椎动脉颅内段、基底动脉发育情况TCCS 探及2 例永存三叉动脉与基底动脉中远部汇合，椎动脉颅内段PSV 降低或正常，RI 值正常或降低。5 例基底动脉近端发育不良，伴PSV 降低，压迫同侧颈总动脉后基底动脉远端血液流速降低。3 例永存舌下动脉与1 例永存寰前节间动脉同侧椎动脉颅内段与颅外段血流状态存在差异，颅内段血流充盈正常，PSV 基本正常，RI 正常；1 例永存三叉动脉对侧椎动脉颅内段未探及血流，2 例永存舌下动脉对侧椎动脉颅内段未探及血流，1 例永存舌下动脉对侧椎动脉颅内段纤细，PSV 降低，RI 正常，1 例永存寰前节间动脉对侧椎动脉颅内段PSV 降低，RI 升高，10 例永存动脉基底动脉近端血流均显示，PSV 正常或略有降低，IR 正常。见表3。压迫同侧颈总动脉时，同侧椎动脉颅内段、基底动脉近端血流速度均降低，表明颅内段及基底动脉血供均来源于颈内动脉。

表3 永存动脉椎动脉颅内段、基底动脉动血流动力学参数Tab.3 hemodynamic parameters of intracranial segment and basilar artery of vertebral artery with permanent artery

3 讨论

据报道，永存颈内-椎基底动脉吻合大部分为永存三叉动脉，其次为永存舌下动脉，永存寰前节间动脉及内听动脉相对罕见［6，9，11］。本研究结论与以上统计结果基本相符，仅10 例永存颈内-椎基底动脉吻合患者，6 例均为永存三叉动脉，3 例为永存舌下动脉，余1为永存寰前节间动脉。POUR 等［7］表示，较大一部分永存颈内-椎基底动脉吻合均以单发为主，左右侧发病比例相当，双侧相对少见。本研究10 例永存动脉患者皆为单侧发病，左右侧发病比例相似，与以上结论一致。一般永存颈内-椎基底动脉吻合患者多数无明显症状，偶在体检时被发现，或因头晕、剧烈头痛、后循环缺血检出。本研究10 例永存颈内-椎基底动脉吻合患者大部分均主诉头晕，或伴对侧肢体乏力表现，考虑可能因椎动脉发育不良影响小脑后下动脉血流灌注，诱发后循环缺血症状。10 例永存颈内-椎基底动脉吻合患者中共出现后循环梗死4 例，均合并不同程度同侧颈内动脉狭窄，笔者分析可能由于颈内动脉来源斑块或血栓经过颈内-椎基底动脉吻合到达大脑后动脉引起栓塞或颈内动脉狭窄导致大脑后动脉低灌注引起脑缺血，造成后循环梗死。故临床上发现此类颈动脉伴粥样硬化斑块合

并椎基底动脉供血区脑梗死患者需警惕是否存在永存颈内-椎基底动脉吻合。

图1 永存三叉动脉Fig.1 Persistent trigeminal artery

图2 永存舌下动脉Fig.2 Persistent sublingual artery

图3 颅底TCCS 不标准切面，显示颈内动脉颅外段分支Fig.3 Non-standard TCCS section of skull base shows extracranial branches of internal carotid artery

依据国外研究报道，颅外段颈内动脉分支异常起源于颅内动脉，可被超声探及，故可作为颅内外动脉病变的筛查选择［8］。本研究发现，永存三叉动脉起始于颈内动脉海绵窦段，吻合于基底动脉中上段，颅外段颈动脉超声可能无法探及血流特征，同时TCCS 由于该区域位置较深，可能也无法探及血流。本研究永存三叉动脉患者6 例中仅2 例TCCS 探及与基底动脉中远段吻合，但双侧颅外段椎动脉RI 皆较高，与基底动脉狭窄或闭塞时血流动力学特征类似，考虑与远端血管病变所引起基底动脉近端血流阻力上升有关。故当超声探及双侧椎动脉高阻力血流时需警惕永存三叉动脉存在或可能存在基底动脉发育不良。本研究超声显示，基底动脉近端发育不良患者PSV 降低，与基底动脉狭窄、闭塞相似，需重视两者鉴别。同时部分基底动脉近端血流PSV 常呈正常血流特点，易忽视，故需与CTA 或数字减影血管造影结果共同判别是否存在永存动脉。一般永存三叉动脉以Ⅰ型多见，Ⅱ型次之，Ⅲ型少见［9］，本研究结果与之相符。而永存舌下动脉及永存寰前节间动脉Ⅰ型一般起始于颅外段颈内动脉，永存舌下动脉从C1～C3 水平颈内动脉发出，经舌下神经管进入颅腔，吻合于基底动脉［10］。本研究超声筛查永存舌下动脉满足此类循环特点。通常吻合处下侧基底动脉发育不良者常伴交通动脉缺如，本组3 例均有同侧椎动脉缺如，超声无法探及血流或呈低PSV、高阻力特点；伴对侧椎动脉缺如或纤细及不同程度椎动脉发育不良，呈无血流或呈低PSV 或正常RI/高RI 特点。但本组TCCS 探查3 例永存舌下动脉与1 例永存寰前节间动脉同侧椎动脉颅内段及基底动脉血流动力学情况与颅外段存在明显差异，考虑可能与颅内后循环血供均起始于颈内动脉系统有关，导致血液流速及阻力正常。故对超声血流显像探及存在颅外段颈内动脉或颈外动脉分支、单侧或双侧椎动脉发育不良但同侧颅内椎动脉或基底动脉无血流或血流正常时需警惕永存舌下动脉或永存寰前节间动脉存在［11］。此外，还需重视永存舌下动脉、永存寰前节间动脉与颈外动脉分支变异的鉴别，两者在血管内径、血流阻力方面均呈现相似的特征，但颈外动脉变异分支RI 与颈外动脉相同。故通过超声探查单侧或双侧椎动脉形态及血流变化特点可用于辅助筛查是否存在永存动脉。

另外，本研究发现，永存舌下动脉与永存寰前节间动脉Ⅰ型血流动力学特点相似，仅依据血流灌注特点通常无法准确区分，此时需重视解剖特点在两者鉴别中的作用，虽永存舌下动脉与永存寰前节间动脉Ⅰ型均起始于颈内动脉，但Ⅰ型永存寰前节间动脉起点较永存舌下动脉低，故经超声初筛异常后可结合CTA 进一步验证，确认两者汇入途径，一般舌下永存动脉经舌下神经管与椎动脉吻合，而永存寰前节间动脉经椎动脉枕段吻合后经枕骨孔进入颅内，可以此作为两者鉴别依据。