褐黄病性关节病一例报告

黄道余 王飞 王云华 范磊 朱彦丞 何斌

临床资料

患者，男，55 岁，因“左髋部疼痛 2 个月，加重伴左髋部活动受限 1 周”入院。患者 2 个月前无明显诱因出现左髋部疼痛，伴有腰背部僵硬，于当地医院拍 X 线片及 CT ( 外院 ) 显示：双侧髋关节炎伴左侧髋关节无菌性坏死，椎体周缘骨赘唇样增生、多节段椎间隙狭窄，椎间盘真空征，腰椎退变。当时予以口服止痛药物、卧床休息等保守治疗，2 个月来未见明显好转，1 周前左髋部疼痛伴左下肢活动受限加重，行走困难，为寻求进一步诊治，遂至我院。

既往史：患者平素体健，有小便颜色变黑史。否认“高血压病、糖尿病、脑梗塞、心脏病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。既往输尿管结石手术史，否认其它重大外伤史。家族史：家族中无类似疾病，父母非近亲婚配。查体：脊柱生理弯曲存在，腰椎活动度较差，腰背部叩击痛 ( + )，椎旁无压痛，双下肢屈髋、伸膝、伸肌力正常，双下肢直腿抬高试验 ( - )，加强试验 ( - )，左髋关节大转子叩痛 ( + )，左侧腹股沟中点压痛( + )，左髋“4 字征”( + )，外旋、内旋、外展、内收活动受限，双眼巩膜见黄褐色斑点。化验检查：免疫球蛋白 IgA、IgG、IgM、补体 C3、补体 C4 均正常，血沉 8 mm / h，尿常规正常，CRP 1.0 mg / L，类风湿因子 ( RF-IgM )、抗环状瓜氨酸 ( CCP ) 抗体、类风湿因子、抗核周因子以及抗核抗体均阴性，尿黑酸定性试验 ( + )，斑氏液呈褐黑色，氯化铁试验呈紫黑色。X 线片示：胸椎、腰椎、骨盆退行性改变，双侧髋关节炎，左侧髋关节无菌性坏死 ( 图 1 )。MRI 示：左侧股骨头无菌性坏死，右侧股骨头、颈骨髓水肿，双侧髋臼缺血囊性变，左侧臀大肌肌间隙水肿 ( 图 2 )。

图1 胸椎、腰椎、骨盆退行性改变、多节段椎间隙狭窄、椎间盘“真空征”，椎体前缘唇样增生、双侧髋关节炎，左侧髋关节无菌性坏死Fig.1 Degenerative changes of the thoracic, lumbar spine and pelvis; Multisegmental intervertebral space stenosis; vacuum sign of the intervertebral disc; labial hyperplasia of the anterior edge of the vertebral body; bilateral hip arthritis; Aseptic necrosis of the left hip

入院后诊断为左侧股骨头无菌性坏死、褐黄病性骨关节病。于 2019 年 6 月 18 日在连续硬膜外麻醉下行左侧人工全髋关节置换术，术中可见股骨头坏死明显，股骨颈吸收，可见股骨头 ( 图 3 )、髋臼关节软骨面以及大转子表面发黑，大量肉芽增生，关节囊挛缩。患者双眼巩膜呈黄斑样物质沉积 ( 图 4 )，术后取尿液静置后 24 h 尿液由黄色变为深褐色。术后镜下病理 ( 图 5 ) 示：骨小梁变细、变窄，髓腔扩张，局部可见死骨形成及多核巨细胞反应。术后左侧髋关节活动良好，无僵硬疼痛。

图2 左侧股骨头无菌性坏死，右侧股骨头、颈骨髓水肿，双侧髋臼缺血囊性变，左侧臀大肌肌间隙水肿图 3 术中可见左侧股骨头表面发黑图 4 双眼巩膜见黄褐色斑点图 5 术后病理结果Fig.2 Aseptic necrosis of the left femoral head; bone marrow edema of the right femoral head and neck; bilateral acetabulum ischaemic cystic change; edema of the left gluteus maximus intermuscular spaceFig.3 Black coating of the left femoral headFig.4 Yellow brown spots in the sclera of both eyesFig.5 Postoperative pathological report

讨 论

褐黄病性关节病患者以中年男性居多，全身关节软骨受累较普遍。主要表现为大关节的疼痛伴功能障碍，以脊柱和髋、膝关节最为常见[1]。当脊柱累及时，临床症状多与强直性脊柱炎类似，主要是腰背部僵硬伴有疼痛、影像学上表现为脊柱生理弯曲改变、椎间隙狭窄、椎间盘变扁、软骨终板钙化、多节段的椎体前缘骨赘唇样增生、骨桥形成等，鉴别要点在于强直性脊柱炎多以骶髂关节最先受累、HLA-B27 阳性等，而褐黄病性关节病患者多无上述表现[2]。本病累及髋关节与骨关节炎症状类似[3]，但就其股骨头改变来说，与一般的股骨头坏死存在少许差异，褐黄病性髋关节病患者主要由于尿黑酸沉积于股骨头，导致相应的软骨组织颜色加深，脆性增加，弹性降低，滑膜纤维化，进而影响关节功能，而一般股骨头坏死，多由于创伤性或退变性为主要诱因，股骨头软骨易于出现塌陷、变形、半脱位、关节间隙变窄。尿检示尿黑酸阳性伴有受累关节黑变为诊断褐黄病性关节病的强有力证据，也可以通过基因技术获得明确诊断。

目前，有关褐黄病性关节病的治疗分为保守和手术两种方案。症状出现初期以口服药物来减少尿黑酸生成和对症为主，药物主要有尼替西龙、Vit C 和 Vit E、乙酰半胱氨酸、非甾体类抗炎药 ( nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs ) 等[4]。有研究表明，尼替西龙是一种新药[5]，可抑制尿黑酸的生成，Vit C、乙酰半胱氨酸和 Vit E可阻止尿黑酸的沉积，NSAIDs 类药物可消除部分关节疼痛。然而，保守治疗的效果有待进一步研究，是否可以延缓关节病进一步进展仍未明确。当关节症状进展时，可考虑手术干预，常采取关节置换术[6]，从根本上改善关节功能，消除症状。

本例患者为多发性褐黄病性关节病，左侧髋关节疼痛伴有活动受限，行左全髋人工关节置换术，术后患者症状显著缓解，关节活动良好。术后 5 个月随访，左髋无明确疼痛，活动范围接近常人。由此表明，褐黄病性关节病患者可通过关节置换术有效改善关节僵硬及疼痛，提高患者生活质量。