静脉滴注氨甲环酸对减少髋臼骨折围术期失血量的前瞻性研究

王治栋 朱若夫 杨惠林 王振恒 陈广东 李茂 朱旭 施卫东

近年来，随着国家交通及建筑事业发展，高能量损伤逐渐增多，髋臼骨折常为高能量暴力所致[1]。髋臼因解剖结构复杂、周围有丰富的静脉丛、手术过程中出血量较多[2]，常常需要大量输血，给临床用血带来很大压力且输血相关风险也会增加，如感染、溶血等[3]。

氨甲环酸 ( tranexamic acid，TXA ) 是一种人工合成纤溶酶抑制剂，通过阻断纤溶酶原分子的赖氨酸结合位点发挥抗纤维蛋白溶解的作用，从而达到止血的目的[3]。大量文献报道静脉滴注、局部以及联合使用 TXA 可以减少围术期关节置换总失血量、术中出血量及输血率且不增加静脉血栓形成的风险，安全性已得到临床专家共识[4-7]。Kashyap 等[8]报道髋臼骨折手术治疗局部使用 TXA 可以减少术中及术后失血。然而，关于静脉滴注 TXA 治疗髋臼骨折临床上尚无报道。为此，笔者对静脉使用 TXA 能否减少手术总失血量、术中出血量，重复使用 TXA 是否会增加静脉血栓发生进行研究。

资料与方法

一、纳入标准及排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 术前经治疗血红蛋白 ( Hb )、PLT、PT、APTT 均正常；( 2 ) 术前影像学检查 ( X 线片及 CT 片 ) 确诊为髋臼骨折。

2. 排除标准：( 1 ) 既往发生深静脉血栓 ( 包括肌间静脉血栓病史 )、脑栓塞、脑梗死；( 2 ) 明确有TXA 过敏及使用禁忌者；( 3 ) 血栓形成高危患者，包括房颤、心脏起搏器后和支架植入术后；( 4 ) 严重的肝肾功能不全；( 5 ) 同时行髋臼骨折及其他部位手术；( 6 ) 长期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物和华法林等抗凝药物的患者；( 7 ) 18 岁以下或者 65 岁以上等特殊患者；( 8 ) 髋臼处骨骼畸形、病理性骨折患者。

二、一般资料

本组共 75 例，其中男 60 例，女 15 例。前壁骨折 3 例，前柱骨折 10 例，后壁骨折 9 例，后柱骨折 8 例，横型骨折 9 例；后壁伴后柱骨折 7 例，横型伴后壁骨折 6 例，双柱骨折 8 例，T 型骨折 6 例，前方伴后半横型骨折 9 例。骨折类型按照 Letournel-Judet 分型分为二大类：简单骨折 ( 前壁，前柱，后壁，后柱，横型 ) 和复杂骨折 ( 后壁伴后柱，横型伴后壁，双柱，T 型，前方伴后半横型 )，对照组、单次治疗组、重复治疗组的简单骨折与复杂骨折分别为 14 / 11 例、13 / 12 例、12 / 13 例；三组患者骨折类型相比差异无统计学意义 (χ2＝0.321，P＝0.852 )。对照组、单次治疗组、重复治疗组采取腹直肌外侧入路、K-L 入路、前后联合入路的病例分别为 17 / 7 / 1 例，18 / 6 / 1 例，18 / 5 / 2 例，三组采取手术入路方式相比差异无统计学意义 (χ2＝0.871，P＝0.929 )。按照随机数字表法分为三组：术前 20 min按 15 mg / kg 剂量使用 TXA ( 单纯治疗组，25 例 )、术前 20 min 按 15 mg / kg 剂量使用 TXA 及手术开始后3 h 使用 TXA ( 10 mg / kg ) ( 重复治疗组，25 例 )、术前20 min 静脉滴注生理盐水 ( 对照组，25 例 )。三组的基本资料比较见表1，年龄、性别比、骨折类型、术前Hb、PLT、PT、APTT 相比差异均无统计学意义 (P＞0.05 )。本研究通过了本院伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。

三、手术方法及围术期处理

三组手术均由同一组创伤主任完成，分别采取腹直肌外侧入路、K-L 入路、前后联合入路。腹直肌外侧入路：患者取仰卧位，皮肤切口采取脐与髂前上棘连线中外 1 / 3 和髂前上棘与耻骨联合连线中内 1 / 3 纵切口，依次切开皮肤、皮下组织，剥离腹外斜肌表面软组织，于肌肉肌腱交界处向外旁开1.5 cm 切开，后切开腹内斜肌，腹横肌，分离出子宫圆韧带或精索并拉向内侧，钝性分离组织并结扎腹壁下动静脉，根据骨折部位术中需要分离出髂棘与髂腰肌；髂腰肌和股血管，股血管和精索或子宫圆韧带三个窗口，术中复位骨折并予以钢板固定，此入路适用于除包含后壁骨折类型的其它骨折。K-L 入路：患者取侧卧位，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜、臀大肌，钝性分离臀大肌、臀中肌，分离出梨状肌及短外旋肌群，部分切段梨状肌肌短外旋肌，显露骨折端，复位骨折并给予固定，适用于后壁骨折、后柱骨折、横行伴后壁、后柱伴后壁骨折等，腹直肌外侧与 K-L 联合入路适合单一入路固定不牢靠的骨折类型。对照组采取腹直肌外侧入路 17 例、K-L 入路 7 例、前后联合入路 1 例；单次治疗组采取腹直肌外侧入路 18 例、K-L 入路 6 例、前后联合入路 1 例；重复治疗组采取腹直肌外侧入路 18 例、K-L 入路 5 例、前后联合入路 2 例。所有患者均采用全身麻醉，术中由麻醉师控制性降血压，使血压维持在 90 / 60 mm Hg。

三组术后常规留置引流管 1 根并记录引流量，一般于术后 24 h 拔除引流管。三组术前 Hb 进行性下降者，积极给予输血和梯度压力弹力袜预防血栓，待 Hb 稳定后联合药物预防，并于术前 12 h 停用药物。三组术前病情稳定后行双下肢超声检查，对照组、单次治疗组、重复治疗组肌间静脉血栓发生例数 2 / 1 / 2 例，相比差异无统计学意义 (χ2＝0.429，P＝0.807 )。所有患者术后排除出血情况，次日均按照中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南给予药物联合物理方法予以抗凝。若术后出现引流量多、Hb 进行性下降，需等 Hb 稳定后予以抗凝，术后5 天行双下肢超声检查，明确有无血栓形成。若患者术后发现下肢肿胀并伴有疼痛，则需立即行双下肢动静脉超声检查，明确有无血栓形成。肺栓塞依据临床表现判断。患者术后根据骨折类型及术中固定稳定程度决定是否坐起，双下肢术后 2 天可进行股四头肌功能锻炼及踝泵锻炼。术后超声排除血栓形成后可进行下肢气压泵治疗。

手术相关输血率：输血指标：Hb＜70 g / L 或Hb ≥ 70 g / L 患者出现头晕、面色苍白、无力等不适，予以输血。术中根据患者出血多少由麻醉师和临床医师共同决定是否需要输血。记录三组手术相关输血率，各组手术相关输血率为 ( 手术中输血患者+术后输血患者 ) / 总患者。

四、统计学处理

采用 SPSS 23.0 ( SPSS 公司，美国 ) 统计学软件进行统计学分析，所得数据用±s表示，对于正态分布的计量资料采用单因素方差分析，组间比较采用 Tukey 法。计数资料采取χ2检验或者 Fisher 确切检验法。P＜0.05 代表差异有统计学意义。

结 果

一、总失血量及术中出血量

三组患者均通过 Gross 方程[9]计算手术总失血量，对照组、单次治疗组、重复治疗组总失血量分别为 ( 926.0±161.4 ) ml、( 873.2±155.2 ) ml、( 754.0±149.1 ) ml；三组患者术中出血量均予以记录，对照组、单次治疗组、重复治疗组术中出血量分别为 ( 606.0±97.1 ) ml、( 565.6±124.4 ) ml、( 502.8±78.7 ) ml；治疗组 ( 单次治疗组、重复治疗组 ) 总失血量及术中出血量均少于对照组，重复治疗组总失血量及术中出血量也低于单次治疗组，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 表2 )。

二、引流量及 Hb 下降值

对照组、单次治疗组、重复治疗组引流量分别为( 99.0±50.0 ) ml、( 74.2±24.6 ) ml、( 61.0±44.2 ) ml，术后 1 天 Hb 下降值分别为 ( 35.0± 7.2 ) g / L、( 28.2±6.4 ) g / L、( 23.5±5.7 ) g / L，对照组引流量及 Hb 下降值均高于单次治疗组及重复治疗组且单次治疗组高于重复治疗组，差异有统计学意义 ( F引＝5.510，P＝0.006；FHb＝19.569，P＝0.000 )。

三、术前输血率及手术相关输血率

损伤机制分为高能量损伤 ( 车祸伤及高处坠落伤等 ) 及低能量损伤 ( 步行摔倒、在家跌倒等 )[10]，三组患者均以高能量损伤为主，损伤机制相比差异无统计学意义。髋臼骨折受伤暴力大，出血量较多，对照组术前输血率 72% ( 18 / 25 )，单次治疗组术前输血率 60% ( 15 / 25 )，重复治疗组术前输血率 68% ( 17 / 25 )，术前输血率三组相比，差异无统计学意义 (P＝0.657 )。对照组手术相关输血率为 56.0% ( 14 / 25 )，单次治疗组手术相关输血率为 24.0% ( 6 / 25 )，重复治疗组手术相关输血率为20.0% ( 5 / 25 )，对照组明显高于治疗组 ( 单次治疗组及重复治疗组 )，差异有统计学意义 (χ2＝8.76，P＝0.013 )。

表2 三组总失血量及术中出血量情况比较Tab.2 Comparison of the total blood loss and intraoperative blood loss among the three groups

四、三组血栓发生率

对照组、单次治疗组、重复治疗组术后超声检查分别有 2、3、4 例发生肌间静脉血栓，三组相比差异无统计学意义。三组均无深静脉血栓形成和肺栓塞病例 ( 表3 )。

五、切口并发症

对照组术后有 1 例切口红肿、渗液，经换药后愈合，单次治疗组术后有 1 例出现皮下血肿，经引流换药后愈合，重复治疗组术后切口均良好，三组切口并发症相比差异无统计学意义。

讨 论

目前，大量研究报道 TXA 应用在髋关节及膝关节置换中安全有效，无论静脉、局部还是联合用药[11-14]，但目前尚无研究报道静脉滴注 TXA 在髋臼骨折围术期失血的影响。本研究中三组髋臼骨折患者分别采取单次、重复静滴 TXA 及滴注生理盐水进行研究，得出静滴 TXA 可以减少围术期总失血量、术中出血量、术后 Hb 下降少及手术相关输血率；对照组、单次治疗组、重复治疗组比较差异均有统计学意义。然而，三组术后血栓事件发生率及切口并发症相比差异无统计学意义。因此，得出结论静脉滴注 TXA 对髋臼骨折围术期减少失血是安全有效的，相对于单次治疗组，重复滴注 TXA 更加有效。

一、TXA 静脉使用的有效性

TXA 为合成的赖氨酸类似物，通过竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白结合，降低纤溶酶的活性，从而达到抑制纤溶，减少围术期失血的效果。Chen等[11]研究表明静脉使用 TXA 可以减少其围术期失血量，值得临床推荐使用。一项多中心回顾研究报道同时行双侧膝关节置换手术，静脉使用 TXA 是安全有效的，能够减少围术期失血量，且不增加并发症[15]。Kashyap 等[8]发现 TXA 的半衰期约为 3 h。据此，本研究将重复治疗组第二次静滴 TXA 与第一次间隔 3 h，理论上能进一步减少术中及术后出血。文献报道在全髋关节置换术 ( total hip arthroplasty，THA ) 使用 TXA 可以减少患者围术期失血及 Hb 丢失，多次重复应用 TXA 可进一步减少围术期失血及 Hb 丢失[16]。本研究重复治疗组 3 h 后再次静滴TXA，其总失血量、术中出血量及术后 Hb 下降少。得出的结论与上述文献一致。

表3 三组输血率、血栓发生率、引流量及术后 1 天 Hb 减少值比较Tab.3 Comparison of blood transfusion rate, thrombosis rate, drainage, and hemoglobin decline 1 day postoperatively among the three groups

二、TXA 静脉使用的安全性

虽然文献报道静脉使用 TXA 能够减少 THA、全膝关节置换术 ( total knee arthroplasty，TKA ) 围术期失血，降低临床输血率；但是，TXA 作为抗纤溶药，使用 TXA 是否会增加血栓事件发生，值得每个临床医生关注。Qi 等[17]报道髋部手术静脉滴注TXA 能减少输血量和总失血量，不增加肺栓塞事件的发生率。文献报道[18]全髋关节置换静脉滴注 TXA能够减少失血量，但不增加深静脉血栓及肺栓塞发生。Hines 等[19]报道静脉使用 TXA 能够降低全髋关节翻修的输血率，并不增加深静脉血栓形成率。本研究术后三组均行双下肢动静脉彩超，统计三组术后均无深静脉血栓形成，三组术后肌间静脉血栓的发生率相比差异无统计学意义。得出的结论与文献报道相似，提示单次及重复静脉使用 TXA 是安全的，并未增加血栓发生率。

三、本研究的优点及不足

本研究得出结论，髋臼骨折手术中静滴 TXA能够减少手术总失血量及术中出血量，且不增加血栓事件发生率。结论比较客观，原因：( 1 ) 本研究在髋臼骨折手术治疗患者的选择上有严格的病例纳入和排除标准，减少了选择偏倚；( 2 ) 围术期总失血量通过 Gross 方程和 Nadler 方程来计算，结果准确可靠；( 3 ) 三组手术均由同一治疗组完成，减少了偏倚；( 4 ) 本研究为前瞻性队列研究，论证级别高，得出结论可信度高。但是，也存在不足之处：( 1 ) 三组患者的样本量都较少，均不足 30 例，其结论需要大样本随机对照研究来论证；( 2 ) 所有术后静脉血栓排查均采用双下肢静脉超声，而不是下肢静脉造影检查。

综上所述，针对髋臼骨折患者，静脉滴注 TXA能降低手术总失血量，术中出血量及术后 Hb 下降率，且不增加血栓形成风险。相对于术前单次静滴TXA，术前及术后 3 h 使用更值得推荐。