菖蒲郁金汤联合CRRT 疗法对脓毒症急性肾损伤免疫功能及PCT、CRP 的影响

龙邦盛，王振贤，林莉娴，李祖锦，林明豪

（海口市中医医院，海口 570000）

脓毒症是由感染而导致的全身炎症反应。脓毒症具有较高的发病率[1]。脓毒症患者并发急性肾损伤的发病率高达40%左右，脓毒症及其相关并发症是导致患者急性肾损伤的主要原因之一[2-4]。近年来，针对脓毒症急性肾损伤患者予以抗感染和器官支持治疗取得了一定效果，但脓毒症急性肾损伤患者病死率仍然高达29%～71%[5]。经文献检索，中医药对于脓毒症的治疗积累了丰富的经验[6]。为进一步探讨菖蒲郁金汤联合连续性肾脏替代（CRRT）疗法对脓毒症急性肾损伤患者免疫功能、PCT、CRP 水平的影响，本研究对86 例脓毒症急性肾损伤患者的临床治疗进行了对比，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年5 月—2019 年6 月收治的86 例脓毒症急性肾损伤患者，根据随机数字表法分为对照组和治疗组，各43 例。对照组，男27 例，女16 例；年龄24～70 岁，平均年龄（49.43±11.81）岁；致病原因：腹腔感染9 例，肺部感染23 例，皮肤软组织感染2 例，尿路感染3 例，其他原因6 例；急性肾损伤分期：I 期21 例，II 期13 例，III 期9 例。治疗组，男29 例，女14 例；年龄24～69 岁，平均年龄（48.27±12.53）岁；致病原因：腹腔感染10 例，肺部感染23 例，皮肤软组织感染3 例，尿路感染2例，其他原因7 例；急性肾损伤分期：I 期22 例，II期12 例，III 期9 例。2组患者年龄、性别、急性肾损伤分期等基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 脓毒症诊断标准参考2001 年美国胸科医师协会（ACCP）[7]和重症医师协会（SCCM）[8]制定的脓毒症诊断标准。急性肾损伤诊断标准参照2005 年急性肾损伤网（AKIN）制定的急性肾损伤诊断标准[9]。

1.2.2 中医诊断标准 参照《脓毒症中西医结合诊治专家共识》[10]及《脓毒症的诊治标准和中医辨证分型草案》中医辨证分型为虚证：1）阳气暴脱喘急，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，脉微欲绝。2）脏腑虚衰，阴阳俱虚，气短，肢体畏冷，脉虚细无力。

1.3 纳入标准 1）符合上述中西医诊断标准；2）年龄24～70 岁，病例资料完整者；3）无慢性肾功能不全患者；4）凝血功能正常，未见活动性出血患者；5）患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）存在精神障碍，治疗过程中无法配合诊疗患者；2）合并全身感染、恶性肿瘤及恶性心律失常患者；3）对本研究药物过敏者；4）依从性差，中途退出研究者；5）24 h 内死亡患者；6）近1 个月进行过激素及免疫制剂治疗的患者；7）妊娠期或哺乳期特殊人群。

1.5 治疗方法 所有患者入院完善相关检查，根据《2012 国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南》给予有效抗感染、控制血糖、积极处理原发性疾病、保护重要脏器功能、维持有效循环血容量、纠正水电解质与酸碱失衡、强化胰岛素治疗等常规治疗。对照组在上述基础上予以连续性肾脏替代疗法治疗。治疗组在常规治疗基础上予以菖蒲郁金汤联合连续性肾脏替代疗法治疗。2组患者均连续治疗4 周。

连续性肾脏替代疗法：建立血管通路，釆用股静脉或颈静脉留置双腔深静脉导管。连续性肾脏替代装置：AK-10 血泵（Grabro）驱动血流，模式为连续性静脉—静脉血液滤过（CVVH）。血滤器使用Grabro 聚酰胺膜FH55 型滤器，每12 h 更换1 次滤器，置换液等渗盐水3 000 mL 加5%葡萄糖注射液170 mL 加注射用水820 mL 加10%氯化钙6.4 mL 加50%硫酸镁1.6 mL （A 液），与5%碳酸氢钠液（B 液）装入输液袋中同步输入，置换量为30～40 mL/（kg·h），前置换80%，后置换20%。抗凝剂的使用，滤器和管路先以3 000 mL 生理盐水及20 mg 肝素预充。针对无出血倾向患者使用普通肝素抗凝，首次剂量0.3～0.5 mg/kg，追加2～10 mg/h，针对出血倾向患者使用低分子肝素，首次剂量20 mg，从抗凝剂专用通道推注，再以1～3 mg/h 速率持续静脉滴注。定期用置换液冲洗滤器。菖蒲郁金汤：石菖蒲15 g，炒栀子10 g，竹叶10 g，牡丹皮10 g，郁金10 g，连翘15 g，灯芯草10 g，竹沥10 g，生甘草5 g。每日1 剂，分2 次，早晚餐前30 min 服用。

1.6 指标检测

1.6.1 血液标本收集和处理 所有患者各采集血液2次，采集时间为治疗前及治疗28 d 后。血液样本收集处理方法如下：患者空腹至少8 h 后使用真空采血针每单次抽取肘静脉血2 mL，放置在4 ℃冰箱条件下冷藏45 min。然后将凝集后的血液放置离心机中。离心条件：3 500 r/min，15 min。之后仔细吸取试管中的浆液，得到血清，立即将其储存在-80 ℃条件的低温冰箱中。

1.6.2 实验仪器 XL 型流式细胞仪购自于美国Beckman Coulter；FLUOstar Omega 全自动多功能酶标仪 (伯齐科技有限公司，FLUOstar Omega）；Panasonic松下医用低温冰箱（SANYO 公司，MDF-U5412）；分光光度计（上海吉盛医学科技有限公司，OD-1000+）；CD3+、CD4+、CD8+、荧光检测试剂盒均购自于南京建成生物试剂公司；PCT 试剂盒、诺尔曼散射比浊分析仪购自于南京诺尔曼生物技术有限公司；CRP 试剂盒、NEPHSTAR TM 特定蛋白分析仪购自于深圳国赛生物技术有限公司。

1.6.3 检测方法 血清PCT 水平采用免疫增强比浊法进行检测；CRP 水平采用免疫比浊法进行测定；外周血CD3+、CD4+、CD8+采用单克隆抗体免疫荧光法检测，并计算CD4+/CD8+值。以上具体检测步骤均按照试剂盒说明书进行。

1.7 疗效标准 证候疗效评价采用尼莫地平法进行疗效的评估，其是以症状，部分结合舌苔、脉象为基础的评定。尼莫地平法计算方法：疗效指数（%）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。1）临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数＞95%；2）显效：主要症状、体征明显改善；70%＜疗效指数＜95%；3）有效：主要症状、体征明显好转，30%＜疗效指数＜70%。4）无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。

1.8 观察指标 1）比较2组患者临床疗效及28 d病死率。2）比较2组患者治疗前后外周血CD3+、CD4+、CD8+水平。3）比较2组患者治疗前后血清PCT、CRP 水平。

1.9 统计学方法 数据使用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（）进行描述，采用t检验；计数资料采用率和构成比等描述，采用卡方检验。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效及28 d 病死率比较 见表1。

表1 2组患者临床疗效及28 d 病死率比较（n =43） 例

2.2 2组患者治疗前后外周血CD3+、CD4+、CD8+水平比较 2组患者治疗后CD3+、CD4+明显升高，CD8+明显降低（P＜0.05）；治疗组治疗后CD3+、CD4+明显高于对照组，CD8+水平显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者治疗前后外周血CD3+、CD4+、CD8+水平比较（，n =43）

表2 2组患者治疗前后外周血CD3+、CD4+、CD8+水平比较（，n =43）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

2.3 2组患者治疗前后血清PCT、CRP 水平比较 2组患者治疗后血清PCT、CRP 水平均较治疗前显著降低（P＜0.05）；治疗组患者治疗后血清PCT、CRP水平明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者治疗前后血清PCT、CRP 水平比较（，n =43）

表3 2组患者治疗前后血清PCT、CRP 水平比较（，n =43）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

3 讨论

相关资料显示，连续性肾脏替代是ICU 急性肾损伤患者临床常用治疗手段，该治疗手段能有效维持正常血容量，纠正水电解质与酸碱失衡，且是一种安全性较高的治疗方法，同时也是临床上治疗脓毒症急性肾损伤患者的一个重要方法[11]。大量研究已经证实，单一的连续性肾脏替代疗法治疗方式不能取得满意的效果，病死率仍然居高不下[15]。因此，把中医中药作为治疗脓毒症的重要辅助方法的综合治疗已成为一种趋势。

根据脓毒症的临床表现，治疗上应以活血化瘀为主，再辅以清热解毒之法扶人体正气，方能清解内外之毒。笔者根据中医辨证论治及多年的脓毒症急性肾损伤临床治疗经验，应用菖蒲郁金汤联合连续性肾脏替代疗法对脓毒症急性肾损伤患者进行治疗，菖蒲郁金汤由石菖蒲、炒栀子、竹叶、牡丹皮、郁金、连翘、灯芯草、竹沥、生甘草组成。石菖蒲其性温，味辛、苦，有芳香开窍、祛痰醒神之功；郁金其性寒味苦辛，能活血止痛，行气解郁；牡丹皮清热，活血散瘀；连翘清热解毒、消肿散结；竹叶、灯芯草清心火，生津、利尿；竹沥清热降火，化痰利窍。菖蒲郁金汤具有清热利湿，化痰开窍之功，主治湿热痰浊，蒙蔽心包，身热不甚等。

T 淋巴细胞是重要的免疫活性细胞，能够直接介导细胞免疫，此外，T 淋巴细胞还能够对机体的免疫应答起关键作用。脓毒症急性肾损伤患者外周血CD3+、CD4+低于正常人水平，CD8+高于正常人水平，患者存在免疫功能障碍[12]。本研究结果提示，在常规抗感染及各种支持治疗的同时联合菖蒲郁金汤后，机体免疫功能指标改善。现代药理研究表明，郁金、牡丹皮、连翘可以发挥抗脂质过氧化及清除自由基的作用，进而抑制炎症反应。本研究结果发现，菖蒲郁金汤联合连续性肾脏替代疗法应用于脓毒症急性肾损伤患者具有确切的抗炎作用，起固本扶正的作用。

综上所述，菖蒲郁金汤联合连续性肾脏替代疗法治疗脓毒症急性肾损伤患者较单独连续性肾脏替代疗法疗效更切确，可能与通过降低血清PCT、CRP 水平，有效抑制炎症反应和通过调节T 细胞亚群指标提高机体免疫力有关。