局麻下腹膜前间隙疝无张力修补术与李金斯坦疝无张力修补术治疗腹股沟疝效果比较

陆鉴 甘建春 黄鹄 朱励民

腹股沟疝是普外科常见的疾病之一，无张力疝修补术是治疗的首选术式。虽然近年来腔镜疝修补技术发展迅速，但开放无张力疝修补术仍不可取代，尤其是老年患者麻醉、手术耐受性均较差，越来越多的患者采用局部麻醉下开放无张力疝修补术。目前临床上公认李金斯坦术式为开放无张力疝修补术的标准术式，但近年来腹膜前间隙疝无张力修补术也由于具有明显的优势而得到较多应用。本研究对腹股沟疝患者局麻下Kugel补片腹膜前间隙疝无张力修补术与自固定补片李金斯坦疝无张力修补术的效果进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年10月至2016年10月本院收治的腹股沟疝患者60例为研究对象。纳入标准：单侧新发腹股沟疝；年龄≥18岁。排除标准：双侧疝、复发疝；年龄＜18岁。其中30例患者采用Kugel补片（美国Bard公司）行腹膜前间隙无张力疝修补术，为K组，其中男27例，女 3例；年龄（69.2±1.2）岁；斜疝 21例，直疝 9例。另30例患者采用自固定补片（美国柯惠公司，大小12cm×8cm）行李金斯坦疝无张力修补术，为L组，其中男 28例，女 2例；年龄（71.3±0.9）岁；斜疝 22例，直疝 8例。两组患者性别、年龄、疝类型比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组患者均采用局部神经阻滞麻醉，用2%利多卡因30ml加0.9%氯化钠溶液30ml、肾上腺素注射液0.5ml配成60ml混合剂。具体麻醉方法：手术切口皮下、皮内注入麻醉药物10～20ml，再垂直三点注入麻醉药物10～15ml，在直视下腹外斜肌腱膜后注入麻醉药物10～15ml。切开疝囊后内环口精索处注入麻醉药物5ml。如患者术中仍诉疼痛可适当追加麻醉药物，利多卡因最大剂量不超过40ml。

1.2.2 手术方法 两组患者均予切开皮肤、皮下，沿纤维方向剪开腹外斜肌腱膜，显露并游离精索或女性子宫圆韧带。游离疝囊的各步骤两组患者相同：对斜疝患者，找到疝囊颈，将疝囊与输精管和精索血管分离，小疝囊完全剥离后还纳，大疝囊则横断，远端旷置，近端封闭回纳；直疝则在海氏三角游离回纳疝囊，大直疝则需切断或内翻缝合缩小疝囊。L组将自固定补片穿过精索置于后方，平整覆盖腹股沟区并与组织自固定，予耻骨结节处固定2针，内环处重叠粘合补片，使仅能容1指尖通过。K组放置Kugel补片，先沿疝囊切开腹横筋膜1圈，充分游离出腹膜前间隙，以能塞入1块纱布为准，使“精索去腹膜化”，把Kugel补片的下层补片以海绵钳为中心叠成伞状，经疝环放置至腹膜前间隙，松开下层补片，牵引上层补片，用手指把下层补片展平在腹膜前间隙，连接体置于疝环内，上层补片放置在腹外斜肌腱膜下间隙内，将其展平，把上层补片剪1圈孔将精索套入，缝合圆孔缺口；并将上层补片的两边分别固定3针在腹股沟韧带、联合肌腱和耻骨结节筋膜上。

1.3 观察指标 术后采用电话或门诊随诊，随访时间3～12个月。观察并比较两组患者手术时间（从切开皮肤到皮肤缝合结束的时间）、术后疼痛评分（长海痛尺评估法）、术后住院时间、术后1周腹股沟区异物感、有无复发。

1.4 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件；计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后两组患者疼痛程度均较轻，未使用止痛药物。两组患者手术时间、术后疼痛评分、术后住院时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后1周K组患者腹股沟区异物感发生率低于L组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。两组患者随访期间均无复发。

表1 两组患者手术时间、术后疼痛评分、术后住院时间及术后1周腹股沟区异物感比较

3 讨论

随着对腹股沟区解剖的不断认识和新的补片材料的问世，腹股沟疝的修补方式也多种多样。自Lichtenstein等[1]于1989年首次提出无张力疝修补术以来，该术式便成为腹股沟疝的常规手术方式。Magnusson等[1]认为李金斯坦疝无张力修补术式应该被推荐为疝修补术的第一选择。自固定补片是基于李金斯坦疝无张力修补术式进行设计的，该补片单侧可与组织自动粘合，无需附加缝合固定，进一步改良简化了手术，治疗效果满意[1]。近年来，以应用Kugel补片为代表的腹膜前间隙疝无张力修补术被广泛应用，研究认为该修补术更符合腹股沟管解剖和生理，是“全腹股沟区”的增强修复，尤其适合复发疝和腹股沟管后壁薄弱、缺损大以及老年患者[4-5]。该术式避免了将补片边缘与腹壁筋膜缝合固定，因此相比于传统疝无张力修补术，进一步减少了由于缝合所产生的张力，减轻了患者术后疼痛。另外，Kugel补片覆盖了整个腹股沟底部，包括3个可能的疝发生区域：直疝、斜疝和股疝，可有效预防已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝[6]。

本研究中，笔者对腹股沟疝患者行应用自固定补片的李金斯坦疝无张力修补术与应用Kugel补片的腹膜前间隙疝无张力修补术进行治疗。两组患者应用特定的补片和术式，为目前临床最常用的疝开放手术方式，对比两组患者手术时间、术后疼痛评分、术后住院时间均无统计学差异，术后随访均未复发。两组患者术后1周腹股沟异物感发生率有统计学差异，是否与补片异物反应轻重、术中神经损伤有无、术后血肿有无、患者精神因素等因素有关还需进一步研究。总之，笔者认为两种手术方式应用于腹股沟疝的治疗是安全、可靠、有效的。

我国腹股沟疝患者以老年人居多，常伴发一种或多种心、肺基础疾病，加大了手术和麻醉的困难，加之抗凝药物的预防性应用越来越多，硬膜外等常规麻醉的风险加大。局部麻醉相比常规麻醉对患者心、肺功能及全身情况影响小，使更多存在麻醉禁忌的患者能安全接受手术。有研究表明，局麻应用于开放性腹股沟疝修补可以减少疼痛、降低尿潴留率，提高患者满意度[7]。随着无张力修补术的应用，术后复发率目前已大大降低，而慢性疼痛等术后并发症问题被越来越重视。Campanelli等[8]研究表明局麻下进行腹股沟疝修补术患者术后慢性疼痛发生率较硬膜外麻醉低，认为局麻应用于腹股沟疝修补术较全麻及区域阻滞麻醉更具优势。本研究所有患者均采用局部麻醉，术中麻醉效果均满意，笔者认为局麻应用于腹股沟疝修补术安全、有效，特别对于伴有基础疾病的老年患者优势明显。

综上所述，局麻下腹膜前间隙疝无张力修补术和李金斯坦疝无张力修补术均能较好地修补腹股沟疝，均具有术后恢复快、复发率低的优点。在临床实践中，术者可根据患者的具体情况选择个体化的修补方案以提高手术效果。