肝囊型包虫破入肝内胆管的CT、MR 诊断

张林明

（青海省人民医院，青海 西宁）

0 引言

肝囊型包虫病是一种人畜共患的寄生虫病，寄生的部位为人体肝脏内[1]，肝囊型包虫常容易继发胆瘘，一旦出现胆瘘患者会出现不同程度的上腹痛、梗阻性黄疽及寒战高热等。患病后应及时进行有效的治疗，以免危及到生命安全。CT及MR 检查有助于诊断肝囊型包虫破入胆管。本研究就CT、MR 对肝囊型包虫破入胆管的诊断价值进行分析。

1 资料与方法

回顾性分析本院2016-2019 年CT 或MR 提示肝包虫合并胆道瘘并手术证实的6 例患者，其中男性5 例，女性1例；年龄33-65 岁；6 例患者均有上腹部疼痛、不适；均行GE Signa1.5T MR 检查及GE Light Speed 64 VCT 腹部检查；均行肝包虫切除术，术中证实存在肝包虫-肝内胆管瘘。

2 结果

6 例患者中，MR 均有提示包虫-胆管瘘，CT 只有4 例，2 例未作出诊断。部位：2 例位于肝左叶，4 例位于肝右叶，均与二级以上胆管相通。形态：类圆形或不规则，6 例囊型包虫囊肿张力均不同程度减低。囊壁：4 例囊壁明显不均增厚，增强后明显强化；2 例囊壁未见增厚及强化，3 例囊壁有钙化。囊腔：4 例MR 表现为囊内信号混杂，DWI 序列为高信号；CT 显示4 例表现为液体、气体混杂密度影；余2 例MR 检查T1WI 为低信号，T2WI 为高信号；CT 为液体密度影。胆管：临近胆管扩张、走形迂曲，DWI 序列相通胆管内见高信号影。其它：1 例患者伴发胰腺炎。选择其中2 例患者的CT、MR图像如图1-6：

图1-3 为同一病人，男性，33 岁，多子囊型包虫，大小约为75×62×60mm；图1 显示包虫囊肿与肝内胆管直接相通，箭头示瘘口；图2 示DWI 序列示高信号囊液破入胆管；图3示CT 增强扫描多子囊型包虫未见明显强化。图4-6 为同一病人，65 岁男性，图4、5 见肝左叶胆管与包虫囊肿相通，胆管扩张，信号混杂；图6 示包虫囊壁钙化、增厚、明显强化，内见积气。

3 讨论

囊型包虫合并胆瘘是一种肝包虫破入胆管的继发症，情况较为可怕，且发生率较高[2,3]。肝囊型包虫在肝内囊型扩张生长过程中，压迫周围肝组织、血管及胆管，导致局部肝组织细胞缺血、缺氧而进一步发生水肿、萎缩、坏死，在靠近胆管壁的周围出现损伤后将会导致胆汁腐蚀，从而引发破溃，即形成胆瘘，胆汁进入到包虫囊肿出现合并性的感染，囊内容物将会以瘘口为途径进入到胆管；传统的理论认为，囊性肝包虫合并胆瘘就是肝包虫囊内固态物质破入胆道系统而引起相应的发热、胆道梗阻及感染症状，这一理论仍然在国际国内上沿用[4-7]。在长期的研究中以上症状大部分患者不会出现，但通过手术能够证实有胆瘘发生，而往往这部分病人在影像学上面没有任何征象,因此肝包虫胆瘘发生远较传统意义的胆瘘发生率高[8]。Tsitouridis 等[9]认为破入胆道的程度受到包虫体积、包虫囊肿压力情况、囊肿分型及破口情况的影响。包虫囊肿体积在7.5cm 以上或是在肝右叶靠近肝门处生长则发生胆瘘的概率会更高，瘘口在5mm 以上的胆瘘概率为65%，而瘘口在5mm 以下的则不容易囊内容物的进入。

肝囊型包虫具有特征性影像学表现，结合临床资料诊断不难，一般分为五型[10]:(1)单囊型,呈圆形或卵圆形，囊内充满水样囊液，有或无囊壁。（2）多子囊型，母囊内会有子囊排列，且呈类圆形，数量不等且大小不一，呈车轮征、蜂窝征，囊壁可见弧状钙化影。（3）内囊破裂型，内囊壁由外囊壁脱落，显示双囊征、天幕征、水蛇征， 囊壁可见弧形、蛋壳样高密度钙化影。（4）实变型，病灶呈实性良性肿瘤的影像，病灶内迂曲条索状钙化。（5）钙化型，大面积的病灶出现钙化，或是完全钙化，呈斑片状、圆曲状或花边状的高密度影。本组4 例为多子囊型包虫囊肿，余2 例不确定分型；CT 显示钙化较好，在包虫诊断中具有非常高的诊断价值[11]，本组6 例病例CT均作出正确诊断，而MR 有2 例并不能定性，后在结合CT 图像后才明确包虫诊断。

当囊型包虫破入胆管时有一定的特异性影像学表现，6例CT 或MR 提示胆瘘患者经手术均确诊存在胆瘘。CT 上主要表现为囊型包虫囊肿张力感减低，囊内积气，囊壁增厚、强化，临近胆管迂曲、扩张，但是CT 显示包虫囊肿与胆管直接相通较困难，术后回顾性详阅胆瘘的CT 图像，增强图像似乎可以显示包虫囊肿与胆管直接相通，但是还需结合其他征象；MR 检查T2WI、MRCP 可直接显示包虫囊肿与肝内胆管相通，DWI 序列可显示高信号囊液瘘入胆管，临近胆管扩张、迂曲，囊壁增厚、强化，但是MR 上显示囊内积气及囊壁钙化较差，需要结合CT 检查。另外1 例患者同时合并有急性胰腺炎，有学者[12]认为约8%的肝包虫可破入胆管，会引发胆管梗阻的出现，甚至诱发胰腺炎，患者的症状为急性腹痛，极易与急性胆管疾病、消化道穿孔、急性黄疸性肝炎、胆源性胰腺炎混淆。

肝囊型包虫鉴别诊断主要有囊肿、囊腺瘤、肝脓肿、转移瘤等，需密切结合流行病学史及包虫免疫试验。胆瘘是囊性肝包虫病常见的合并症，如果包虫囊肿直接破入肝内胆管，MR 结合CT 可以作出明确诊断。