继发性闭经中医证素分布及组合规律的文献分析

王贵红,呼荟茹

（甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730050）

在正常月经周期建立后，继发性闭经是指行经不来或者停止6个周期以上，或根据自身以往的月经周期计算，停行3个周期以上[1]。西医学认为该病主要是下丘脑—垂体—卵巢—子宫轴失调，导致的生殖内分泌紊乱，造成的月经停闭。继发性闭经发病临床较常见，据相关文献统计研究约占闭经的发病的90%以上，是妇科常见疾病，传统医学多归属于“月经后期”“闭经”范畴。我国传统医学理论以为肾虚、脾虚、血虚、寒凝血瘀、气滞血瘀、痰湿阻滞等病理因素与继发性闭经的产生有密切联系。中医药对治疗继发性闭经有很好的疗效，近年来，多有相关文献报道；但对于继发性闭经证素分布及组合规律并未形成统一认识。笔者就近10年来中医药治疗继发性闭经的相关文献报道进行分析研究，总结、探讨继发性闭经中医证素分布及组合规律，为开展继发性闭经中医证候诊断标准的规范化提供支持。

1 资料与方法

1.1 文献资料来源

计算机检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方等数据库中在2008-2018年间中医药治疗继发性闭经相关文献资料。

1.2 纳入标准

①完全明确有关于继发性闭经的证候分型的文献，临床特征、症状可全部或部分具备；

②描述临床具体辨证分型的文献,且临床病例不少于30例；

③对于综述性文献，参考其参考文献，选择近10年的原始文献纳入统计，如综述中的论述无原始文献,则按综述的描述进行统计。

1.3 排除标准

①个案病例的报道；②2篇相同的文献以1篇计；③中西医结合临床辨证治疗者；④虽有具体分型但临床病例少于30例的文献。

1.4 评价与筛选方法

①对检索文献,根据纳入及排除标准对题目、内容摘要进行阅读筛选,排除不合格文献；②经初步筛选后的文献进行阅览全文,进行二次筛选。

2 结果

2.1 文献检索结果

经检索到文献有245篇,系统评价与筛选后,最终汇集合格文献100篇,以文献中出现的每个证型的描述作为每条记录,共计有126条记录。

2.2 病性、病位证素分布情况

经查阅及统计文献，整理出5个病位证素，11个病性证素。依照呈现频率的高低进行统计,结果见表1，2。

表1 病位证素分布规律 （n）

表2 病性证素分布规律 （n）

2.3 证素的组合规律

文献中涉及的16个病性病位证素，以两证、三证组合出现的频次最高，占到了总数的57.14%，其他证素组合频次较低。在两证组合的证型中，以气滞血瘀所占比例最大，约占到了总数的30.19%，其余所占比例较小，具体分布情况见表3；在三证组合的病性证素中,以肝肾阴虚所占比例较大,其次为肝郁气血亏虚、痰湿气滞血瘀,三者约占到总数的36.88%,其余病性证素依次减少,具体分布情况见表4；在四证组合的病性证素中,以肝肾不足，气滞血瘀为最高,其次为气滞血瘀，气血亏虚,第三位的是肝郁气滞，气血亏虚,三者共占到了总数的54.54%,具体分布情况见表5。

表3 两证素组合规律分布 （n）

表4 三证素组合规律分布 （n）

表5 四证素组合规律分布 （n）

2.4 结论

本次研究首先从大量文献中筛选出继发性闭经比较公认的证型，再从证型中提取证素,通过以上工作不难看出：继发性闭经的临床证型分布十分复杂，病位主要在肾、肝、脾、心、胃,病性多为本虚标实,病性证素主要有血瘀、气滞(郁)、湿、痰湿、血虚、寒、阴虚、火、气虚、阳虚、血热，证型主要有气滞血瘀、肝肾不足、气血亏虚、气虚血瘀、阴虚血热等共10个证型。

3 讨论

3.1 病位证素的分析

湖南中医药大学朱文锋教授于2004年提出创建以证素为焦点的新的辨证体系——“证素辨证”体系[2]。“证素”即为证的基本要素，而“证素辨证”是经由对证候的辨识，而确立病位和病性，而后构成证名的进程。证素辨证是在传统八纲、脏腑、六经辨证等辨证方法基础上发展而来的[3]。自“证素”这一概念被明确提出后，证素和证素辨证理论逐渐被广大医家所接受，广泛地应用于中医各个领域的研究中，并从文献研究、临床研究及基础研究等不同的角度对其进行了探讨，以期进一步建立较为客观化、规范化中医辨证体系[4]。

赖海燕[5]认为肾为先天之本，主人体生长发育，主藏精，冲任二脉起于胞中，而胞又系于肾。若肾水不足，则天癸不充，失于温煦气化，冲任二脉失养，血海空虚，故经闭不行。所以病位证素分布中肾排第一位。女子的月经来潮，与肝气疏泄也密切相关。肝气郁结，疏泄失职，常致月经量少、后期，甚或痛经，经行不畅等，则有“女子以肝为先天”之说。肝为经血生成之源，女子月经来潮与冲脉充盛、肝血充足及肝气畅达密切相关，冲脉起于胞中而通于肝。肝血充足、肝气畅达则肝血流注冲脉，冲脉血海充盛则月经按时来潮，故说肝血为经血之源。若肝血不足，常致月经量少，甚或闭经。所以病位证素分布中肝排第二位。脾胃健运，是月经产生的基本条件。脾胃为后天之本，可滋养先天，为气血生化之源，脾胃虚弱，则气血化源不足，血海就不能充盈，所以脾胃为继发性闭经的病位证素。《女科经论》曰:“妇人百病,皆自心生……经闭不通之证,先因心事不足,心气亏损。”故心亦为继发性闭经的病位证素。李光荣[6]妇女有多虚、多瘀、多郁的特点，则脾虚血亏、肝郁脾虚、肝郁肾虚等均可致虚而使闭经。

通过本次研究结果来看，继发性闭经的病位证素主要表现在肾、肝、脾、心、胃，其发生的频率由大到小依次为肾＞肝＞脾＞心＞胃，其中肾所占比例最大，这与传统病因病机认知是一致的。

3.2 病性证素的分析

《冯氏锦囊秘录》说：“妇人闭经不行者，有因脾胃久虚，形体羸弱，气血俱衰，以致经水断绝者。有因躯肥脂满，痰多占住血海地位，闭塞不行者。或因劳心过度，心火上行，不得下通胞脉，是以月事不来者。有因食与湿痰，填塞太阴，经闭作痛者。或因中消胃热，善饥渐瘦，津液不生，血海枯竭，名曰血枯经绝者。有因或挟寒或挟热，而污血凝滞不行者。有因冷客胞门，血寒凝泣而不下者。”由此可见，若脾胃虚弱、心火、胃热、气血亏虚、血瘀气滞、寒湿凝滞、肝郁、痰湿阻滞，均可致经血不得下行，遂致月经停闭。

《诸病源候论》有载：“妇人月水不通者，由劳损血气，致令体虚，风冷邪气客于胞内......致胞络内绝，血气不通也”。张景岳“凡妇女病损至旬月半载之后，则未有不闭经者，正因阴竭所以血枯”。张路玉说：“夫沟渠壅塞，则水道不通，血脉阻滞，则经癸闭绝。”传统医学认为闭经有虚实之分，实者多为实邪阻隔，脉道不通，经血不得下行；虚者多为阴血不足，甚至枯竭，血海空虚，无血可下。《丹溪心法》认为 “经不行者,非无血化,为痰碍而不化也”,“痰”邪在闭经发病中至关重要[7]。古今医家对闭经论述者,大概一致。由此可见，若寒凝气滞、肾虚、阴虚血枯、痰邪阻滞，均可致经血不能下行，遂致月经停闭。

通过对继发性闭经的病性要素的研究，我们发现临床中常见的病性要素主要有血瘀、气滞 (郁)、湿、痰湿,占全部病性证素的大部分。杨宗孟教授[8]认为继发性闭经不离瘀、郁 虚、,三者可互为因果，多在气血不足基础上化生瘀阻、湿热、寒湿等，故本病临床多表现为虚实夹杂之证。所谓实者，痰湿凝滞，气滞血瘀，脉道不通，经血不得下行；虚者，血海空虚，气血两亏，无血可下。

3.3 证素组合规律的分析

通过文献总结研究，对证候发生频次统计发现，继发性闭经的病位证素只有5个，病性证素也仅有11个。通过对病位证素与病性证素组合关系的深入分析,我们可以明确看到，继发性闭经的中医证素的组合形式有3种,主要集中在两证素及三证素组合；两证素中气滞血瘀、肝肾不足为主,三证素中以肝肾阴虚、肝郁和气血亏虚为主。所以，通过以上研究，我们可以总结：从证素研究入手对继发性闭经进行辨证论治，具有执简驽繁、提纲挈领的作用，利于临床的推广应用。

综上所述可见，闭经的致病因素机理繁杂，但汇集众医家之经验，统计归纳，研究继发性闭经中医证素分布及组合规律，不仅对继发性闭经的中医辨证的规范化、标准化具有理论和实践意义，并且对临床医师辨证施治具有很好的指导作用。