右美托咪定复合酮咯酸氨丁三醇在烧伤患者中的应用

王亢 王玲

由于受到烧伤的影响，重度烧伤患者本身就存在较为强烈的生理应激反应。在行切痂植皮治疗的过程中，由于受到治疗创伤的影响，导致其应激反应程度进一步加重，增加其全麻苏醒期躁动的发生风险，安全性显著降低，对患者的危害较大[1-2]。因此如何选择更加高效、合理的麻醉方式，来积极地改善重度烧伤切痂植皮患者全麻苏醒期的应激反应程度，就成为了临床广泛关注的一个问题[3-4]。为了在保证重度烧伤切痂植皮患者麻醉效果的基础上，最大程度上降低患者全麻苏醒期的应激反应程度，积极改善其应激激素水平，降低全麻苏醒期躁动等不良风险事件的发生率，提高患者的麻醉苏醒安全性，医院以2018年8月—2020年1月阶段收治的64例重度烧伤切痂植皮患者为研究对象，应用了右美托咪定复合酮咯酸氨丁三醇实施全麻处理，该麻醉方案在改善患者苏醒期应激激素水平中表现出了较大的优势，以下对临床研究进行报道。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取64例本院治疗的重度烧伤切痂植皮患者，入选时间为2018年8月—2020年1月，以上对象随机分组，包括观察组（n=32）和对照组（n=32）。观察组32例患者，男18例，女14例，年龄21～62岁，平均年龄（42.32±5.17）岁；患者的烧伤总面积（46.28±9.73）%；包括火焰烧伤16例、热液烧伤12例、化学烧伤4例。对照组32例患者，男17例，女15例，年龄23～63岁，平均年龄（43.79±4.93）岁；患者的烧伤总面积（47.64±10.52）%；包括火焰烧伤18例、热液烧伤9例、化学烧伤5例。二组一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究获已得到医学伦理委员会的批准。

1.1.1 纳入标准 （1）深II-III度烧伤的患者；（2）需行切痂植皮治疗，且能够耐受切痂植皮，自愿进行切痂植皮治疗的患者；（3）所有患者均签署了《知情同意书》。

1.1.2 排除标准 （1）合并心、肺、肝、肾等脏器功能严重衰竭的患者；（2）合并全身重度感染的患者；（3）对本次研究中所用药物存在过敏或禁忌证的患者；（4）存在麻醉禁忌证，无法耐受全麻的患者；（5）处于妊娠期或哺乳期的女性患者；（6）合并精神疾病，无法进行沟通的患者；（7）无法配合研究开展的患者。

1.2 临床方法

患者进入手术室后建立外周静脉通路，进行血压，血氧、心电图等生命体征监测。观察组（给予右美托咪定复合酮咯酸氨丁三醇进行麻醉处理）。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，右美托咪定1 μg/kg泵注10 min、酮咯酸氨丁三醇30 mg静脉注射。在麻醉诱导完成后进行气管插管。术中给予右美托咪定0.01 μg/（kg·min），手术结束前40分钟停药，同时常规静脉麻醉维持良好松肌和麻醉深度。对照组（给予等量生理盐水进行麻醉处理）。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg、芬太尼5 μ g/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。在麻醉诱导完成后进行气管插管。常规静脉麻醉维持。麻醉诱导及术中维持阶段使用等量生理盐水替代观察组目标药物，用法同观察组。手术结束，患者恢复自主呼吸、呼之可睁眼且血氧饱和度大于95%，可拔出气管导管。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者不同时间点的MAP和HR 监测患者的拔管时（T1）和拔管后5 min（T2）时的MAP和HR，并分析其变化情况。

1.3.2 患者的苏醒时间和拔管时间 统计患者的苏醒时间和拔管时间，并进行组间对比。

1.3.3 患者全麻苏醒期应激激素水平和血糖水平 检测患者麻醉前和拔管后的醛固醇、肾上腺素、皮质醇、血糖水平，并进行组间对比。

1.3.4 患者的躁动等不良反应发生率 统计患者全麻苏醒期的躁动、胃肠道反应、苏醒延迟等发生例数，并计算其发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0分析数据，计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点的MAP和HR比较

两组患者拔管前（T0）时的MAP、HR值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。拔管时（T1）和拔管后5 min（T2）时的MAP和HR值，对照组均高于观察组（P＜0.05）。见表1。

2.2 苏醒时间、拔管时间比较

观察组苏醒时间和拔管时间，均短于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 全麻苏醒期应激激素水平和血糖水平比较

两组患者麻醉前的醛固醇、肾上腺素、皮质醇、血糖水平，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者拔管后的醛固醇、肾上腺素、皮质醇、血糖水平，均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者的躁动等不良反应发生率比较

观察组患者的躁动、胃肠道反应、苏醒延迟等不良反应发生率，低于对照组（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

对于重度烧伤切痂植皮患者来说，其在全麻苏醒期，由于作用于中枢的全麻药物作用时间不一致或可产生精神反应，加之患者受到疼痛、气管导管、导尿管刺激、低氧血症等因素的影响，导致其全麻苏醒期机体应激反应强烈，使得躁动的发生风险较高。而躁动的发生会引起较为严重的并发症，危及患者的生命安全，不利于患者安全度过全麻苏醒期[5-6]。因此，积极地探讨能够有效改善这类患者全麻苏醒期应激水平，预防躁动发生，但同时又不会对其呼吸循环产生较大影响的麻醉方法，就成为了临床广泛关注的问题。

本次研究中，对重度烧伤切痂植皮患者应用右美托咪定复合酮咯酸氨丁三醇进行全麻处理，在改善患者苏醒期应激水平，提高苏醒期安全性中，表现出了较大的应用价值。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其分布半衰期和消除半衰期分别6 min、2 h。α2肾上腺素受体广泛存在于人体外周神经、血管、脏器和中枢神经系统。在应用右美托咪定对患者实施麻醉的过程中，右美托咪定进入机体后能够与机体内所分布的α2肾上腺素受体进行结合，从而对交感神经产生抑制作用，通过以上机制来达到良好的镇静和镇痛效果。右美托咪定产生的镇静作用类似于自然睡眠，且容易唤醒[7-8]。酮咯酸氨丁三醇（Ketorolac tromethamine）属于异丁芬酸类，具有较强的镇痛作用，镇痛作用显效快、时间长，消炎作用较弱，是一种非甾体类药物，可降低环氧化酶-1（cyclooxygenase-1 ，COX-1）和 COX-2表达 。与阿片类药物作用强度类似，无成瘾性，副作用较弱。酮咯酸氨丁三醇能够有效的抑制前列腺素生物合成，通过对花生四烯酸的环氧化酶进行阻断，有效阻抑前列腺素的合成，降低对疼痛刺激的敏感性，起到镇痛的作用。此外 ，酮咯酸氨丁三醇还可干扰脊髓NMDA （ N-甲基-D-天门冬氨酸）受体激活后诱发的伤害性反应，抑制脊髓伤害感受性信息传递 ，进而发挥中枢镇痛作用[9-10]。从本次研究中可以看到，在重度烧伤切痂植皮患者麻醉过程中将右美托咪定与酮咯酸氨丁三醇进行复合使用，该麻醉方法使患者麻醉过程中的MAP、HR保持在较为稳定的状态，改善了患者生理应激水平，缩短苏醒时间和拔管时间，降低躁动等不良反应的发生。这一结果与戴洁群等人[11]的研究相符，在其研究中，通过将右美托咪定复合酮咯酸氨丁三醇应用到腹腔镜胆囊切除术中发现，右美托咪定复合酮咯酸氨丁三醇的麻醉方式能够降低患者麻醉苏醒期应激反应，HR、MAP血流动力学更加稳定，提高了患者的麻醉苏醒安全性，术后镇静RAMSAY评分更高，疼痛VAS评分更低，减轻了患者疼痛。分析这一原因，主要是由于右美托咪定复合酮咯酸氨丁三醇的麻醉方式，不仅能够获得有效的麻醉深度，有利于维持患者麻醉期间的生理状态平稳，同时又不会对患者的呼吸循环产生较为明显的影响，减少了术后麻醉苏醒时长及不良反应，从而使得其机体应激反应水平得到有效控制，这对于保证患者苏醒期安全具有重要的意义[12]。

表1 两组患者不同时间点的MAP和HR比较（±s）

表1 两组患者不同时间点的MAP和HR比较（±s）

T2组别 T0 T1 MAP（mmHg） HR（次/min） MAP（mmHg） HR（次/min） MAP（mmHg） HR（次/min）观察组（n=32） 88．32±7．11 79．77±8．32 92．51±4．73 89．18±8．26 90．42±4．24 81．43±7．56对照组（n=32） 89．58±6．83 80．49±9．63 125．73±11．32 107．38±11．53 110．71±8．53 103．73±10．78 t 值 0．12 0．32 15．32 7．26 12．05 9．58 P值 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 两组患者的苏醒时间和拔管时间比较（h ，±s）

表2 两组患者的苏醒时间和拔管时间比较（h ，±s）

组别 苏醒时间 拔管时间观察组（n=32） 10．11±5．13 14．24±5．61对照组（n=32） 13．62±5．67 17．96±5．39 t值 2．60 2．71 P值 ＜0．05 ＜0．05

表3 两组患者全麻苏醒期应激激素水平和血糖水平比较（x- ±s）

表4 两组患者的躁动等不良反应发生率比较

综上所述，右美托咪定复合酮咯酸氨丁三醇的使用能够维持重度烧伤切痂植皮患者麻醉期间的生理指标稳定，减轻患者全麻苏醒期的应激反应程度，有效降低其苏醒期躁动等不良事件发生率，并且能够缩短患者的苏醒时间和拔管时间，从而提高了患者围术期麻醉的的安全性及效率性。