基于寒区发病特点的龙江医家血液病中医辨治思维与实践＊

沈凤麟，王金环，陈文婷，孙 凤，孙伟正

（1. 黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040；2. 黑龙江中医药大学附属第一医院 哈尔滨 150040）

现今所在地域环境不同，个人生活方式改变，使当前诸多疾病呈现出错综复杂的病机特点，因而确立符合患病规律的诊断思维与治法方案是临床治疗的关键。自古有云“兵马未动，粮草先行”，而临床思维则在中医辨证论治体系中扮演了先行的角色。中医血液病已不单单局限于内科血证的范畴，因此，面对诸如再生障碍性贫血、原发免疫性血小板减少症、急性白血病等疑难复杂重症，血液病中医临床思维与辨治思路的建立显得尤为重要。

“异法方宜”是《内经》以人为本、客观把握疾病之病因病机的核心理论之一，亦是遵循“天人相应”治法观的重要体现，中医诊治优势在于审证求因、三因制宜。我国地域幅员辽阔，气候特点、人民起居饮食不尽相同，以地域发病特征为基础的血液病中医诊疗鲜有研究。龙江地处东北，其血液病临床表现呈现寒区致病特征，因此，基于寒区发病特点的诊疗具有重要意义。以前辈高仲山、华廷芳先生，今之孙伟正教授为代表的龙江名家，行医经验前后积累甲子有余，诊疗思路不仅在临床中有效验证，亦在血液病微观机制研究中得以体现。其中以寒区“精髓互化”理论所形成的代表性验方中药制剂“补髓生血颗粒”，在多年再生障碍性贫血临床诊疗中疗效显著，同时实验证明可改善再障患者以整合素介导的造血粘附因素异常，其为中医思维经验向中医药现代化的成果转化奠定了发展基础。

本文结合龙江地域寒区发病特点，主以龙江医家首辨其虚实为本，次定其脏腑偏盛偏衰，形成了“实者以决、结者以散、虚者宜补、劳者宜温”的血液病中医辨治思维，为寒区血液系统相关疾病的中医诊治提供了借鉴方向。

1 龙江地域特征与寒区发病特点

图1 龙江地域四季平均持续天数

图2 龙江地域季节更替起始月

图3 龙江地域夏季有无的台站统计

以黑龙江省、内蒙古自治区东北部、吉林部分地区组成的龙江地域，为寒温带与温带大陆性季风气候。自古即气温高寒，从金元至明清时期，地方志可见“厚毛为衣”、“七月则衣棉”、“唯盛暑如中华内地”等描述，甚则有今牡丹江一带“八月雪其常也”的记载[1]。如今受全球温室效应影响，龙江地域气候趋于温暖，但与我国大部相比仍较寒冷。据近50年龙江区域气象研究显示[2]，黑龙江全年冬季平均长达214天，-30℃气温较为常见。另外，31.82%地区无气象标准夏季，总体呈入春晚、入冬早、冬长夏短的季节特征（见图1-3）。这均为因寒致病的病因病机提供了发生条件。

“北方者，天地所闭藏之域也”，如《素问》所阐述之寒病特点，北疆高地，风寒冰冽，冬长夏短，则易生满病。久寒伤阳，机体调动精微以抵御严寒，则气血耗伤加剧，故易脾肾亏虚。另室内因供暖则温度较高，人为温差可使机体卫气循行失常而致病，或经脉流注阻遏，甚则因肾封藏失司而病于骨髓，“血之源头在于肾”，髓血互化失调[3]，进而发为血液诸疾。“龙江医派”学术带头人姜德友教授曾总结“外因寒燥，内伤痰热，气血不畅”为本地域的基础病机[4]。血液病依据临床表现，多与中医之“虚劳”、“癥积”、“血虚”、“血证”、“血枯”等相参，而龙江地域患者血液病兼有寒区发病特点。

2 因实致病

2.1 实者以决之

北方寒季日久，一年中近半有余。寒性凝滞，阳气不充则多致血行不畅，进而导致病理产物瘀血的产生。徐灵胎曰：“血实者必凝聚，多痛且坚。”此中之血实，即瘀血也。诚然，《素问·阴阳应象大论》有述：“血实者宜决之”，又张介宾所言：“决，谓泄去其血，如决水之义”，决之，乃可泄去其凝涩之血，而使脉络疏通，血行则畅。《灵枢·阴阳二十五人》则有：“其结络者，脉结血不行，决之乃行”，清代医家王清任对此多有继承，提出“逐瘀活血”之法，故“实者以决”多被龙江医家所采用。在血液病临床实践中，因实致病诸如原发性血小板增多症（Essential thrombocytosis, ET），中医谓之“髓毒血实病”，多好发血栓而致心脑血管意外；又如中医之“髓毒血积病”[5]，即真性红细胞增多症（Polycythemia vera,PV）等，其基本病理改变均为瘀血内阻，诊疗思路以活血化瘀为治则贯穿病程始终，疏导瘀阻，和其脉络，可使血气流畅。而骨髓纤维化（Myelofibrosis，MF）表现有骨髓成纤维细胞异常激活而过度增生与骨质硬化[6]，脾大及骨髓干抽，并常伴有乏力、盗汗等全身症状，本病实证期，则应用活血化瘀祛邪法为宜。临证时，血液病如见腹内瘀血结块，内脏瘀血刺痛，以瘀血引起肝、脾、淋巴结肿大或皮肤瘀斑，亦可用以“血实者，宜决之”来作为遣方用药依据。

2.2 结者以散之

久居寒地，人多饮酒并食肥甘以增御寒之效，过剩则厚腻膏脂运化壅滞，由乃体虚劳倦，运化无力者易于结，血液病可表现为“癥积”、“结聚”之象，正如《普济方》所言：“虚劳之人阴阳虚损，血气涩滞，不能宣通……故成积聚之病也”。《素问·阴阳应象大论》曰：“中满者，泻之于内”，此即散结攻逐，龙江医家常用“结者以散”为法治疗血液病结者。其中《金匮要略》之大黄䗪虫丸常为所用，“五劳虚级羸瘦，腹满不能饮食……两目黯黑”，其旨在缓攻，缓中补虚，去干血而达正旺之效[7]。今之临床，慢性粒细胞白血病（Chronic myelocytic leukemia，CML）多表现为患者机体正气不足为本，复与气滞、血瘀、痰浊、食伤及邪毒等多因素相互搏结而发病，故散结除癥，活血消瘀。然《素问·六元正纪大论》有述：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”，以此提示了临证中权衡正邪盛衰的重要性，因此针对病结者，可遵循“泻之于内”与“衰其大半而止”并用的原则进行治疗，攻积的同时兼顾护其正气，并时刻注意养正。

3 因虚致病

3.1 虚者宜补之

亏精者之虚，多宜补之。如《张氏医通》“气不耗，归精于肾而为精”，“精不泄，归精于肝而化清血”论述了精、肝、血互化及乙癸同源的联系。肾藏精生髓，肝藏血，脾统血，血液病有自虚而得者，其病位多为肾、脾、肝。另又本类病程较长，所谓久病必虚，虽前期有外感、火热等因素，病程日久后则必有虚，因此龙江医家治血多用以补虚之法。《素问·阴阳应象大论》言：“因其衰而彰之。”彰者，即补之益之。然则，肾、脾、肝三脏之虚者，在血液病治疗中，补之着重在肾，次为脾，再则肝。因若失于先天之精，单以补益土器，终不能免于流失精气。临床上，再生障碍性贫血（Aplastic anemia，AA）本质即肾虚髓枯，从而致使气血阴阳不足[8]。此外，各种贫血以及恶性血液病末期可见精气亏耗，当补益为首，主以健脾与补肾填精，先天及后天之本得以固护可有生血之望。《理虚元鉴》阐述治虚之道为五脏中肺、脾、肾三本，其三者“肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根”，此补虚之本始的临床思维对血液病诊治具有重要影响。张景岳则详细对补虚之法进行了药材分类，为血液病补虚之法提供了用药参考：气虚者用之参、芪以补其上；精虚者则熟地、枸杞以补其下；桂、附、干姜为阳虚所用并宜缓之；阴虚用以麦冬、地、芍之属，以补而兼清。

3.2 劳者宜温之

乏土者之虚，多宜温之。《素问·阴阳应象大论》有：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，《素问·玉机真脏论》云：“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也。”又言：“脾脏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地。”脾土既建，水谷精微营运全身四肢百骸，从而全气血阴阳之缺，诸症皆退。先师仲景开创了虚劳从温补治法之先河。一所谓温者，如《金匮要略》中有述：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，以小建中汤论治虚劳之阴阳俱虚之病证，方中非独以寒、热论治，而是着重在中焦脾土的构建[9]。今之骨髓增生异常综合征（Myelodysplastic syndrome，MDS）、小儿过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura，HSP）等患者临床常表现出易于疲乏，劳则加重等现象，龙江医家多以建中而补益后天之本，对于伴见虚劳腰痛者，多用八味肾气丸，以取仲师非大补肾阳，而采用温煦之意。另龙江诸家善用以六位地黄丸制得之左归丸，以达“阳中求阴”之效。临床在治疗慢性虚弱性血液病所致气虚发热不退中，常以补中益气汤为主方，具有良好的临床疗效。可见，温补一法在血液病的治疗中占据着举足轻重的地位，另又注重机体肾阴阳之平衡，此间种种，各中真意，颇为值得借鉴。

4 龙江名家临床思辨举隅

4.1 紫癜病

即西医之原发免疫性血小板减少症（Immune thrombocytopenia，ITP），是以血小板过度破坏与生成不足为特点的获得性免疫性疾病，患者外周血中血小板自身抗体引发的免疫破坏为其主要发病机制，临床可见多处皮肤黏膜出血，而引起紫癜表现，血小板显著下降时可提高脏器出血倾向。龙江名医先贤华廷芳先生认为，紫癜病之病因有外感六淫与内伤七情，较之以内热炽盛者为众，紫癜乃血液被火熬煎，血不循经，渗出于皮肤所致。华师依据病因兼症不同，新旧虚实证别，主以清热解毒、止血化瘀为治法。对于虚弱亏损者，先生有述：“必用温补之品，免成骨蒸劳瘵等病，乃虚者补之也”。周身出血点为重者，其临床常用：当归、川芎、川牛膝、桃仁、红花、瓜络、竹茹、生地黄、白芍等药，肝胆热加龙胆草、栀子；脾经热加生石膏、石斛；肺经热加川贝母；肾经热加知母、黄柏、元参。华师善用桃红四物汤以活血行瘀，川牛膝引药下行，瓜络、竹茹通行经络，各随其经之热，而用药清之，以治其原，则旧者没，而新者亦不出矣[10-11]。其“调其阴阳，以平为期，阴阳平调，血小板自能上升。”的观点尤为启发后学。

4.2 慢性髓劳病

西医病名为慢性再生障碍性贫血（Chronic aplastic anemia,CAA），其是以造血干细胞增殖活性降低，以贫血、出血、感染为临床表现，以全血细胞减少为特征的骨髓造血功能衰竭综合征。慢性再障迁延不愈可转化为急性再障，病情进展迅速，预后凶险。国家级名老中医孙伟正教授提出本病病位主要在肾，病机为肾精亏虚。肾藏精，主骨生髓，精血同源，故以肾为本。主以补肾生血之治法，辅以清热解毒、活血化瘀[12]。孙教授主以病、证同辨，强调“阳虚易治，阴虚难调”[13]，临证时用药灵活化裁。自拟补髓生血方为基本方并加减运用，肾阴虚型常加石斛、玉竹为常用药对；肾阳虚型则加淫羊藿、鸡血藤、锁阳、杜仲等；精亏血少者使用鹿角胶、龟板胶、鳖甲等血肉有情之品；出血为甚者，加棕榈炭、二蓟、白茅根等以止血；虚热者则加牡丹皮、地骨皮、银柴胡等予以清退虚热。孙教授尤以结合现代中药药理研究，酌加猪苓、白花蛇舌草、土茯苓等清热解毒[14]，并减轻骨髓造血抑制，以促生血，此法独树一帜，为点睛之笔。

4.3 急性血证、热劳诸疾

临床中血液病所致高热常为急性发作期表现，与中医血证、热劳、温毒等急症近似，并常伴有重症感染及各部位出血。此类高热，因其病位深，病情重，进展快，非一般清热凉血、祛邪解毒之药所胜任，疗效不甚而预后不良。黑龙江省“四大名医”之首，龙江学术流派奠基人高仲山先生论治此病多结合温病“卫气营血”与“三焦”理论，尤以善治各种热病急症闻名于世。“温毒发疹”、“温毒发斑”可见于白血病、紫癜风等血液病急性病程中，先生所述温毒的病机乃“体内阴津不足，复感热毒疫戾而发”。温毒发斑，乃温毒不解毒邪入里所致，此时病机为阴津亏少，热毒迫急灼络。先生认为温毒发斑，首重清凉解毒。发斑色鲜红者，主用犀角地黄汤；斑色发紫者，则白虎汤加人参；斑色黑暗者，乃热毒极盛的表现，主以三黄石膏汤。瘟毒发疹，先生尤为善用消斑青黛饮，佐以贯众、牡丹皮、赤芍等以加强其解毒化斑之力，并适时配以安宫牛黄丸，或增液汤。方中常用青黛、犀角、黄连、栀子、人参、生地黄、牡丹皮、麦冬、知母、柴胡、荆芥、赤芍、贯众、元参、生甘草、生石膏、鲜姜等，而若患者大便秘结不下则去参及升发之柴胡、荆芥，而加入大黄泻热。先生治疗此类热病急症时，常关注患者机体阴津盛衰。若热张津亏，正不敌邪，应先予以解毒救阴，再清瘟透毒，主用青黛，其性咸寒，“寒则清热，咸则入血”为其要义，其清热解毒，凉血消肿散瘀之效甚佳；而犀角地黄汤用之主治瘀热伴阴津亏耗之证，滋阴清热、凉血解毒、散瘀透邪，共凑救逆转危之功[15]。

4.4 验案撷菁

①华师辨治ITP 一例：崔某，女，44 岁。1975 年5月26 日初诊。主因“齿龈出血7 个月”就诊。患者症见全身瘀血紫斑，头痛乏力，腰痛，自觉恶热伴四肢热，自汗，久立则下肢浮肿，大便干燥，舌苔焦干，脉沉滑。血象检查示：血小板：4 万/立方毫米（今PLT 40×109/L），束臂试验强阳性。诊断为“血小板减少性紫斑症”。处方：当归25 g，白芍25 g，生地黄25 g，川芎15 g，人参15 g，黄芪15 g，大黄5 g，地骨皮15 g，青蒿15 g，鳖甲15 g，知母25 g，天花粉25 g。10 剂服毕，诸症皆效，惟着热头眩，劳累则腰痛，遂继以原方加菟丝子15 g，天冬10 g，川断15 g，桑寄生15 g。20 剂服后，复查血象：红细胞495 万/立方毫米（今RBC 4.95×1012/L），白细胞6500/立方毫米（今WBC 6.50×109/L），血色素15 克/分升（今HGB 150 g·L-1），血小板10 万/立方毫米（今PLT 100×109/L），束臂试验阴性，予返乡休养。

按：此例患者症见遍身紫斑，如《医学津梁》有述：“斑属少阳三焦相火，有色痕而无头粒者，红如锦纹”。寒区气候多变，“非其时而有其气”多有发生，三焦相火易受扰动而失其本位，动血为斑。该患紫斑达7 月之久，腰痛无力，久立下肢浮肿，自汗头眩，已有虚象。齿龈出血，恶热伴四肢热，大便干，乃虚热为患。故以当归、白芍、生地黄、川芎、人参、黄芪之圣愈汤化裁；大黄去热、行瘀血，地骨皮、青蒿、鳖甲清热除蒸，虚热所致之证得除，终以调补肝肾补阳固本。血小板减少亦有升麻、柴胡之用，此例不用升补之药，而血小板自然上升。然若只用升提补益之药，斑点不消，齿衄不止，则血小板非但不升，而反下降，故主以活血补虚，调其阴阳，使之和平，而自愈矣。

②孙师辨治CAA一例：冯某，男，13岁，齐齐哈尔市人。2018年9月3日初诊。主因“乏力1年，近期加重”来诊。患者曾于2017 年6 月外院就诊并诊为“再生障碍性贫血”，采取环孢素、司坦唑醇等西药治疗，效果一般。近期无明显诱因而症状加重，家属因患儿年龄较小，单纯西医疗法副作用大，故寻求中西医结合系统诊治。现症见：鼻衄不止，乏力，唇齿爪甲略有色淡，畏寒明显。二便尚可，舌质淡，苔白腻，脉浮滑。血常规：RBC 2.95 × 1012/L，WBC 4.30 × 109/L，HGB 92 g·L-1，PLT 60×109/L。骨穿：骨髓增生活跃度减低，粒系、红系、巨核系减少。骨髓活检：取材部位造血组织比例20%，脂肪80%。西医诊断：慢性再障，中医诊断：慢性髓劳病-阳虚型。处方：熟地黄15 g，山药15 g，山萸肉10 g，茯苓15 g，巴戟天10 g，龙眼肉10 g，黄芪30 g，生甘草10 g，猪苓15 g，鸡血藤20 g，茜草10 g，桑葚10 g，21 剂水煎服，继以口服环孢素350 mg/日。2018 年10 月8 日二诊：患儿自述偶有口干，血常规：RBC 3.44×1012/L，WBC 4.32×109/L，HGB 107 g·L-1，PLT 71×109/L。原方加石斛10 g，玉竹10 g，20 剂。2019 年1 月21日三诊：患儿恶热，手足心热，盗汗，舌淡苔薄白，脉滑。血常规：RBC 3.91 × 1012/L，WBC 4.15 × 109/L，HGB 125 g·L-1，PLT 82 × 109/L。原方去巴戟，加牡丹皮、泽泻，浮小麦，糯稻根各10g。2019 年4 月5 日再诊：余无不适，血常规：RBC 4.34 × 1012/L，WBC 5.31 × 109/L，HGB 134 g·L-1，PLT 90 × 109/L。原方加炒白术、砂仁各10 g，15剂。随访患儿病情稳定。

按：该患儿前后系统诊治半年有余，外周血象提升循序渐进，清晰可见。全血细胞减少、病程迁延是慢性再障发病特点之一，诊疗颇难。《张氏医通》所述“人之虚，非气即血”，故调理气血为再障补虚之要义。然血虽阴类，运之者其阳，气行血行，当以温补之法，“血之源头在乎肾，气之源头在乎脾”，肾脾充健则气血生。因此，本案孙师主以六味地黄汤化裁，另加巴戟天、桑葚、龙眼、黄芪以加强补肾益气功效，否则必致盗汗骨蒸，无力虚劳之症作；此外酌添猪苓，则取减轻骨髓抑制之现代药理效用；浮小麦、糯稻根为清热敛汗经验药对，复诊随证灵活加减，并注意固护患儿后天脾胃之本，收效甚佳。

5 小结与讨论

冬季持续之久，四季更替之快，平均温度之低，冬夏分布差异之大，故“寒”为龙江地域之主气。《素问·八正神明论篇》有述：“天温日月，则人血淖液而卫气浮……天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉”，寒凝血脉，必然阻遏血液的运行，积滞以生，同时伤及阳气[16]，使温熙作用减弱，寒饮痰凝渐成而为癥瘕。寒区致病虽主以寒邪为特点，但不仅仅偏伤于寒，另伴随有兼夹之邪：①夹燥：北方者，燥邪非秋时独有也。寒盛则水汽凝结，又室内取暖而干燥亦甚，故寒多夹燥。然肺为娇脏，燥火刑金，金水相生不利，而病于肺、肾[17]。另脾喜燥恶湿，但过犹不及，加之胃喜润恶燥，遂可伤及胃阴，此皆为燥邪兼夹之患；②夹风：风善行数变而不拘四时，风寒是外感最为常见病因之一，久之不祛亦可传变为内伤。风性开泄，伤在表之卫气，腠理开阖失调，更易引邪于内，走窜肌表脉络；③内困于热：冬三月，机体阳气内守，再加饮食主以酒肉膏脂御寒，运化无力者最易化热，表现以实热证候，甚则热邪深入血分，热盛动血，迫血妄行。另外，寒凝血瘀而热亦可致瘀，内热则煎熬津液，易致血液粘滞而成瘀血，进而损伤血络引起出血。

可见，主寒或燥、或风、抑或热困兼夹是寒区血液系统诸疾因实因虚致病的病因基础，多样的病因特点使得其临床辨治槃根错节。血液病患者以正虚于内为基本特征，营血灌注以濡养周身，而血液病患者多精亏血少，因此更加赖以卫气的固护。患病之初常较为隐匿，往往外在病相未见，实则其早已阴阳失衡而正已虚。地域寒邪夹风夹燥易扰卫气，而一旦卫气失司则血液病患者首当其冲。故首诊多见因风寒外感等诱因而起病者，血象即已下降显著。如慢性再障患者因外感风寒，卫气不固，稳定基线的外周血红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等均不同程度减低，血小板减少症亦是如此；过敏性紫癜高发于小儿，起病迅速且双下肢皮肤紫红斑点，甚则融合成片，多具有夹风特征，此类患儿常因感受寒凉与表证共见；缺铁性贫血除面色萎黄、爪甲色淡外，皮肤干燥、脱发、指甲脆性增加等临床表现则呈夹燥特征；另外，阴虚内困于热则多表现在白血病病程中，可见口舌生疮，咽喉疼痛，手足心热，鼻衄、齿衄等症状。以上则提示主病中兼夹次症治疗的重要性。

“地势使然也”不仅是《素问·异法方宜论》中“治各不同而皆愈”的答案，又是同病异治的内涵之一。因此，促进血液病中医诊疗效果的提升，要求我们需更加注重三因制宜的个体化方案，以期“各得其所宜”。基于寒区主以寒邪，兼夹风、燥、内热的发病特点为背景的病因学诊断思路，无疑将对以龙江地域为代表的广大寒区中医血液病诊疗提供认知基础。实则决、结则散、虚则补、劳则温的寒区中医血液病辨治思维及其重点病种的临床实践，是龙江医家几十年临床思考与求索的精髓所在。结合地域特征的细化研究，丰富了血液病的诊治手段，充分发挥了国家中医药管理局区域诊疗中心的研究优势作用，亦为推动其他基于区域特点的疾病中医诊疗，特色经验挖掘与中医药现代化传承提供参考与借鉴。