基于文献计量学的中成药临床不合理用药现状分析

李慧珍，胡 晗，孟 乡，王燕平，白卫国，樊新荣，史楠楠*

（1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700； 2.陕西中医药大学，陕西咸阳 712000；3.中国中医科学院，北京 100700）

“合理用药”的概念最早由WHO 提出，并在全球推行［1］，1985 年在内罗毕召开的合理用药专家会议上将其定义为“要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉”［2］。另外，该组织还在1975 年提出基本药物概念，旨在提高药物使用效率（有效性、安全性、经济性）。

从建立国家基本药物制度，到制定《国家基本药物目录》 《国家基本药物临床应用指南》［2］乃至一系列用药规范、诊疗指南等，我国一直在积极推动合理用药。中成药是《国家基本药物目录》 的重要组成部分，但其滥用问题长期存在。根据《医院处方点评管理规范（试行） 》 （以下简称《规范》 ），处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等） 进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程，但目前已发表的处方点评研究仅局限于某一医疗机构或某一地区。因此，本研究采用文献计量学方法分析中成药临床不合理用药现状，以期为规范其使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索CNKI、VIP、CBM、万方数据库，检索词包括“中成药”“合理用药”“处方点评”“处方分析”，检索时限均为建库至2018 年12 月31 日，语言限定中文。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 ①中成药处方综合点评；②某一种或某一类中成药处方点评；③实施处方点评制度前后中成药处方对比点评。具体见表1。

1.2.2 排除标准 ①处方点评共识或点评标准；②西药处方点评；③中药注射液处方点评（该剂型有其自身特点，故本研究不予纳入）；④中成药与中药饮片处方综合点评；⑤中药与西药处方综合点评；⑥数据不相关，如根据中成药的销售金额来评价用药合理性。

表1 纳入标准

1.3 文献筛选流程 按照检索策略共得到778 篇文献。2名研究员通过Endnote X9 软件进行查重核对，剔除404 篇重复的，剩余374 篇依据“1.2”项下纳入、排除标准，结合阅读文题、摘要排除61 篇，剩余313 篇通过阅读全文进行筛选，最后进行交叉核对，出现分歧时通过讨论或由第三方仲裁解决，最终纳入219 篇。见图1。

图1 文献筛选流程图

1.4 数据提取 由2 名研究者共同设计Excel 表格，独立提取数据后交叉核对，包括第一作者、题目、期刊、发表年份、处方时间、处方医院、处方科别、抽查处方数、不合理处方数、处方不合理率、西医师处方数占抽查处方总数比例、西医师不合理处方数占不合理处方总数比例、不合理用药因素。如遇分歧，则通过讨论或由第三方仲裁解决。

1.5 不合理用药因素判读 《规范》 中将不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方、超常处方，而本研究纳入的处方点评未完全依照《规范》 进行分类。不合理用药因素在分类上有包含和交叉，根据纳入文献实际情况，本研究将其分为7 类，包括①病症与用药不相适宜，包括药证不符、药病不符、无适应症用药（如滥用滋补中成药）；②用法用量不当，包括给药途径不当、剂量不当、疗程不当；③禁忌症用药或慎用人群用药；④超说明书主治范围用药；⑤联用不当，包括中成药配伍禁忌、中成药重复用药、中西药配伍禁忌、中西药重复用药；⑥处方不规范，《规范》明确，无特殊情况下门诊处方超过7 d 用量，急诊处方超过3 d 用量为不规范处方，本研究将该类处方归为疗程不当处方，其余同《规范》；⑦其他，文献中未明确说明含义、不能归入前6 类的不合理用药因素。

1.6 数据处理 通过Excel 表格，按年度、地区、医疗机构级别、科室分别统计文献数量、抽查处方数、不合理处方数，计算处方不合理率。因纳入文献统计方法不一，本研究采用频数计数法统计各不合理用药因素在纳入文献中的出现频数，并用Excel 软件绘制图表。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况分析 本研究共纳入文献219 篇，按照开展处方点评涉及的年度、医疗机构级别、所在行政区域、处方科室分布进行统计；文献发表年份为1985 年至2018 年，抽查处方年份为1984 年至2018 年，其数量逐年递增。见图2。

图2 各年份文献发表数量

纳入文献一级医疗机构发表12 篇，二级医疗机构发表52 篇，三级医疗机构发表155 篇；分布在3 个直辖市、21个省份，其中北京、江苏、广东、四川、新疆、河南发表数量≥10 篇，以北京最多（59 篇）。见图3。

纳入文献中，有203 篇同时报告了抽查处方数和不合理处方数，55 篇报告了抽查处方科室分布；未报告科室分布的处方占总数的72%，主要分布在内科、外科、妇科、儿科、中医科、急诊科、皮肤科、针推科、康复科、肿瘤科，以内科最多。见图4。

图3 各行政区域文献发表数量

图4 各科室处方数量

2.2 中成药不合理使用情况分析

2.2.1 处方不合理率 对同时报告了抽查处方数和不合理处方数的203 篇文献进行统计，共抽查1 725 626 张处方，有102 731 张不合理，处方不合理率为5.95%。

2.2.2 不同级别医院不合理用药情况 对203 篇文献按照医院级别进行统计，抽查处方总数分别为一级医院45 430张，二级医院232 480 张，三级医院1 447 716 张，分别有5 013、12 830、84 888 张不合理，处方不合理率分别为11.03%、5.52%、5.86%。

2.2.3 不同行政区域不合理用药情况 对203 篇文献按照行政区域进行统计，发现海南处方不合理率最高（49.33%），其次为湖北（26.12%）、贵州（20.54%）、陕西（17.47%）、江苏（16.21%），山西最低（2.20%）。见图5。

2.2.4 不同科室中成药不合理用药情况 27 篇文献报告了各科室抽查处方数和不合理处方数，肿瘤科处方不合理率最高 （17.68%），五官科最低 （0.71%）。见图6。

2.2.5 西医师开具中成药及不合理用药情况 14 篇文献报告了西医师开具中成药处方数占抽查中成药处方总数比例，最高97.00%，最低66.67%；4 篇文献报告了西医师开具不合理中成药处方数占抽查发现不合理处方总数的比例，最高89.27%，最低66.67%。见表2。

2.2.6 不合理用药因素频数分布 所有纳入文献均报告了不合理用药因素，其含义不清的计入其他（共10 篇），以病症与用药不相适宜、用法用量不当、联用不当出现频数最高。见图7。

3 讨论

处方点评主要从生物医学角度评价中成药用药合理性，也有从经济、社会角度进行评价的，指标包括中成药采购金额、年销售金额、平均处方金额、中成药使用率、用药频度、平均处方用药品种、药物利用指数、基本药物使用情况［3-5］等，合理用药评价体系日趋完善。

国家相关部门对中成药临床应用的管理越来越重视，其品种在《国家基本药物目录》 中从无到有，从少到多，原卫生部、国家中医药管理局、食品药品监督管理局相继颁布印发了《中药注射剂临床使用基本原则》 《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》 《中成药临床应用指导原则》 《医院处方点评管理规范（试行） 》 《中药注射剂临床应用指南》 等法规文件，用于指导和规范其临床应用。

图5 不同行政区域不合理用药情况

图6 各科室中成药不合理用药情况

表2 西医师开具中成药及不合理用药情况

图7 不合理用药因素频数分布

本研究结果显示，处方点评文献集中分布在少数省市和一级医疗机构，处方不合理率在不同省市、级别医疗机构中的差异较大。中成药不合理用药的主要因素具体如下。

（1） 病症与用药不适宜，包括药病不符、药证不符、无适应症用药。例如，诊断感冒开具清开灵片、双黄连颗粒［6］，气虚便秘用一清胶囊［7］，滥用滋补中成药［8］等。

（2） 用法用量不当，包括给药途径不当、单次给药剂量和给药频次不当、疗程不当。例如，一些处方中速效救心丸用法为口服［9］，而不是常规舌下含服；平消胶囊（含马钱子粉） 说明书中规定用量为4～8 粒，每天3 次，而一些处方中为10 粒，每天3 次［10］，同时特殊人群不减量服用［11］；桂附地黄胶囊说明书中规定用量为7 粒，每天2 次，而一些处方中为7 粒，每天3 次［11］；医师开具一清胶囊时达1 个月量［12］。

（3） 联用不当，包括中成药配伍禁忌、重复用药和中西药配伍禁忌、重复用药。其中，中成药配伍禁忌有违背中医医理用药［13］，适用于不同证型的中成药联用［7］，违反“十八反”“十九畏”禁忌［14］；重复用药有复方丹参滴丸与速效救心丸同用［15］；中西药配伍禁忌有百咳静糖浆与强心苷类药物合用［16］；重复用药有三拗片与复方甲氧那明胶囊同时用于上呼吸道感染［17］。

病症与用药不相适宜、联用不当的问题长期存在，根据问题导向制定并定期更新中成药用药指南，加强辩证用药、联合用药证据研究（包括中成药之间联合、中西药联合），对于缺乏中医基础的西医师尤其具有重要意义。随着人民生活水平的提高，大众越来越重视保健，中医“养生”“治未病”的理念深入人心，但无适应症而滥用滋补中成药的现象也屡见不鲜，滋补中成药可补益人体气、血、阴、阳，要根据气血阴阳的盛衰辩证使用，否则会导致更严重的失衡；使用补益中成药要考虑季节因素［18］，如夏季应避免使用河车大造胶囊等温热类中成药以防止燥热不适。

针对用法用量不当、禁忌症用药或慎用人群用药，国家应不断加强对中药的基础研究和临床试验，完善药品说明书中禁忌症、用法用量，尤其是老人、儿童、孕妇等特殊人群。同时，提高中成药说明书的临床指导性，让医生开具相关处方时有更多参考依据［19］。

超说明书用药不能简单定论为不合理用药，由于一些疑难疾病等缺乏有效药物，某些情况下上述行为实是无奈之举，例如20 世纪解热镇痛药阿司匹林被广泛应用于冠心病的预防，虽然超出说明书范畴，却使患者受益良多［20］。但超说明书用药有诸多不确定因素，我国法律法规还未对其有明确的规定［21］，故建议对这些情况进行调研，评价其合理性，确有疗效者可在一定条件下允许使用。

另外，本研究还有一些局限性，包括①由于各地区论文发表、抽查处方数量悬殊，统计得出的各地区处方不合理率可能存在一定偏倚；②不合理处方主要源自西医师，而且大部分中成药处方正是由他们开具，故无法比较中、西医师处方不合理率，建议今后将其分别进行点评。