通窍活血汤加减联合常规治疗对急性缺血性脑卒中认知功能障碍患者的临床疗效

刘艳菊，金芳芳，柴俊德

（1.郑州工业应用技术学院，河南新郑 451100； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南郑州 450000；3.新郑市人民医院，河南新郑 451100）

急性缺血性脑卒中是临床上常见的一种严重内科疾病，随着人们生活方式改变，其发病率呈明显上升的趋势，脑卒中后认知障碍是其严重并发症之一，发病率高达80%左右，预后不良［1］。目前，临床上西医改善脑卒中认知功能的疗效欠佳；中医认为，脑卒中认知功能障碍是由于血瘀痰阻所致，主要致病机制是“脑络瘀塞”，以“活血通络法”“络以通为用”为治疗原则，从络病辨治角度出发可活血排阻清窍。通窍活血汤是活血通络法的一种基础组方，根据患者辨证分型予以适当加减相应祛因通络药物时，可显著改善脑卒中患者认知功能［2］。

胶质纤维酸性蛋白（GFAP） 是组成星形胶质细胞的成分之一，对神经元、中枢神经细胞的修复生长具有促进作用［3］；胰岛素样生长因子-1 （IGF-1） 是一种由肝细胞和神经细胞分泌的具有神经血管保护功能的神经生长因子，其受体广泛存在于脑组织中，水平与年龄相关性认知功能存在密切联系［4］，但目前鲜有关于脑卒中后认知障碍患者血清中上述2 种因子水平变化的报道。因此，本研究探讨通窍活血汤加减联合常规治疗对急性缺血性脑卒中认知功能障碍患者的临床疗效，以及对GFAP、IGF-1 水平的影响，以期为相关临床应用提供理论支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年12 月至2018 年12 月收治于河南中医药大学第三附属医院的60 例急性缺血性脑卒中认知功能障碍患者，随机分为对照组和观察组，每组30 例，2 组一般资料见表1，可知组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

表1 2 组一般资料比较（， n＝30）

表1 2 组一般资料比较（， n＝30）

1.2 诊断标准

1.2.1 西医 ①根据全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准［5］和CT／MRI 影像学检查结果，确诊为急性脑卒中；②参照加拿大健康与衰老观察组拟定标准［6］，确诊为非痴呆血管性认知功能障碍。

1.2.2 中医 ①痰湿证，多痰且色白质稀，体胖臃肿，身困体乏，腹胀便溏，眩晕心悸，肢重嗜卧，舌胖大且周边有齿痕，舌苔厚腻，脉滑或缓弦滑，神情呆滞，寡言，记忆力减退，头昏重；②肾虚证，腰膝酸软，齿松且脱发，性功能减退，尿频或尿后余沥，舌瘦而红，舌苔少而白，脉象细弱；③瘀血证，舌下脉络青紫或有瘀斑，脉沉弦细，血液黏滞，爪甲色暗，痛处不移或如针刺；④气血虚证，神疲力乏，少气懒言，倦怠嗜睡，自汗心悸，面色苍白，爪甲灰白，舌质淡胖有齿痕，脉象虚弱或细沉；⑤风阳证，烦躁不安，急躁，头晕目眩，耳鸣如潮，双目干涩胀痛，舌苔偏黄，脉弦细数；⑥热毒证，心烦意乱，喘气急促，口臭，口唇干红，尿短赤热，舌苔黄厚，脉数大而有力，患者符合上述证候中的3 项及3 项以上，即可辨证分型。

1.3 纳入标准 ①符合非痴呆血管性认知功能障碍诊断标准，出现主观、客观认知功能损害；保持正常生活能力和活动能力；尚未满足血管性痴呆诊断标准，临床痴呆量表评分为0.5 分；神经影像学检查显示出现皮质下脑小血管病变；出现由于皮质下血管病变导致的症状及体征；②均在急性缺血性脑卒中发生24 h 内就诊；③美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS） 评分≤12 分［7］；④蒙特利尔认知评估（MoCA） 量表评分＜26 分［8］，在发病前确认无认知功能障碍；⑤对研究药物无过敏；⑥签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①出血性脑卒中；②伴发其他认知功能障碍（如中枢系统感染、帕金森症等）；③严重精神疾病；④临床资料不全；⑤心、肝、肺、肾功能严重异常。

1.5 治疗手段 2 组均给予常规治疗，包括口服阿司匹林片（江西制药有限公司，国药准字H36020722，100 mg），每天3 次，每次3 片；口服阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，20 mg），每天2 次，每次1片；静脉滴注依达拉奉30 mg （国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20080056，30 mg／支）。

在常规治疗基础上，对照组口服胞磷胆碱钠片［华润双鹤利民药业（济南） 有限公司，国药准字H20080745，0.2 g］，3 次／d，14 d 为1 个疗程；观察组口服通窍活血汤基础方，组方人工麝香0.20 g、大枣6 枚、川芎和赤芍药各3 g、桃仁和老葱各6 g、红花和生姜各9 g、大枣6 枚、黄酒250 mL，每天1 剂，每剂300 mL，分早晚2 次温服，同时据患者认知功能障碍辨证分型适当加减［9］，具体为痰湿证增加丝瓜络、石菖蒲、半夏、胆南星等，肾虚证增加山萸、鹿茸、麦冬、熟地等，瘀血证增加三七、穿山甲、水蛭、鸡血藤等，气血虚证增加人参、阿胶、黄芪、当归等，风阳证增加雷公藤、全蝎、钩藤等，热毒证增加牛黄、黄连等，上述药材均来源于河南中医药大学第三附属医院中药房，并由药剂科煎药房代煎。2 组治疗周期均为14 d。

1.6 指标检测

1.6.1 认知能力 于治疗前后采用MoCA 量表进行评估［8］，疗效指数＝ ［（治疗后评分-治疗前评分） ／治疗前评分］×100%，其中≥20% 为显效，＜20% 但≥12% 为有效，＜12%但≥-12% 为无效，＜-12% 表示认知能力恶化。总有效率＝ ［（显效例数＋有效例数） ／总例数］×100%。

1.6.2 神经功能缺损情况 于治疗前后采用NIHSS 量表进行评估［7］。

1.6.3 血清GFAP、IGF-1 水平 于治疗前后清晨，抽取患者空腹静脉血各5 mL，置于肝素抗凝管中分离血清，酶标仪（赛默飞世尔科技有限公司） 检测血清GFAP、IGF-1水平，相应ELISA 试剂盒购自北京索莱宝科技有限公司，严格按照操作步骤进行。再绘制ELISA 标准曲线，计算两者水平。

1.7 安全性评价 观察治疗期间2 组不良反应发生情况。

1.8 统计学分析 通过SPSS 20.0 软件进行处理，计量资料以（） 表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MoCA、NIHSS 评分 治疗后，2 组MoCA、NIHSS 评分有所改善（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表2。

表2 2 组MoCA、NIHSS 评分比较（， n＝30）

表2 2 组MoCA、NIHSS 评分比较（， n＝30）

注：与同组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

2.2 认知能力 观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2 组认知能力比较（n＝30）

2.3 血清GFAP、IGF-1 水平 治疗后，2 组血清GFAP 水平降低（P＜0.05），IGF-1 水平升高（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表4。

2.4 不良反应发生情况 治疗期间，观察组、对照组分别有5 例（16.67%）、4 例（13.33%） 血压波动较大，同时观察组有3 例（10.00%） 轻微恶心、便秘等胃肠道症状，对照组有2 例（6.67%） 轻微腹胀、失眠症状，但经过血压调节和休息后均恢复正常。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2 组血清GFAP、IGF-1 水平比较（， n＝30）

表4 2 组血清GFAP、IGF-1 水平比较（， n＝30）

注：与同组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

3 讨论

脑络为存在于脑髓的络脉，是人体络脉系统的重要组成部分之一，其生理病理变化过程与全身络脉相似［10-11］，全身气血皆会经络脉汇聚并上注于头部，故脑络通畅是保证气血充养脑髓的重要前提。中医认为，缺血性脑卒中后认知功能障碍属于“中风痴呆病”范畴，脑络受邪、脑髓气血渗灌障碍是其发病基础［12］，疏通脑血管可保持络脉畅通，通过切中该病“脑络瘀塞”发病机制，以“急则治标”“络以通为用”为治疗原则，采用“通络活血法”治疗急性缺血性脑卒中后认知功能障碍是一种较理想的治疗方法［13］。

通窍活血汤是由麝香、红花、大枣、桃仁、川芎、赤芍、老葱、鲜姜等中药材组成的基础方剂，再根据辩证分型加减药物，对缺血性脑卒中后认知功能障碍等瘀血阻络疾病具有良好的疗效［14］。本研究发现，治疗后2 组患者MoCA、NIHSS 评分，以及认知能力较治疗前显著改善，以观察组更明显，表明通窍活血汤加减可有效改善患者认知能力。方中人工麝香利用其辛香走窜之特性可开窍醒神，活血通络，为君药；川芎行气活血，性善走窜，可直入病所；赤芍通顺血脉，能改善脑组织缺血和缺氧状态；桃仁不仅可扩张脑血管，增加血流灌注量，同时还能抗血小板聚集，促纤溶，常用于中风方药配伍；红花通络活血，可抑制血小板聚集和保护血管内皮，故川芎、红花、桃仁、赤芍均为臣药；姜、枣可通利血脉，调理气血，为佐药；老葱宣通阳气，可引导诸药到达全身血管，促使瘀血消散，为使药［15-16］，诸药合用，共奏活血通络之功效，达到脑络通畅、神机运转作用。

胶质纤维酸性蛋白（GFAP） 对神经元及中枢神经细胞的修复生长具有促进作用，是人体发生急性脑出血的重要标志物，也是诊断急性脑卒中的重要指标［17］。缺血性脑卒中后，认知功能障碍患者血清GFAP 水平与其认知功能障碍程度呈正相关，可能与缺血性脑卒中导致脑细胞发生损伤、细胞中GFAP 大量入血有关［18］。本研究发现，治疗后2 组患者血清GFAP 水平较治疗前显著改善，以观察组更明显，表明通窍活血汤加减能改善缺血脑组织供血状况，减轻因缺血缺氧而受损神经细胞的凋亡和变性程度，促进神经元细胞修复和再生重建功能，减少脑细胞中GFAP 入血，从而降低血清GFAP 水平。

胰岛素样生长因子-1 （IGF-1） 是一种由肝脏和神经细胞分泌的具有神经血管保护功能的神经生长因子，其水平与大脑认知功能存在显著相关性，刘学飞等［19］报道，急性缺血性脑卒中后认知功能障碍患者血清IGF-1 水平显著低于健康人群和认知功能正常患者，而且病情严重程度越大，其水平越低。同时，IGF-1 具有神经保护功能，可促进神经生长、修复和改善机体认知能力，脑卒中患者在发生脑梗死并发认知功能障碍后，外周循环中该因子会通过血脑屏障来往脑梗死病灶血管周围转移和聚集，从而代偿性提高脑梗死病灶局部水平，导致血清水平降低［20］。本研究发现，治疗后观察组血清IGF-1 水平显著高于对照组，表明通窍活血汤加减可改善该因子水平，其原因可能为该方能改善患者缺血脑组织供血和脑梗死，从而减少外周循环中IGF-1 代偿性脑部转移，增加其血清水平。

综上所述，通窍活血汤加减联合常规治疗可显著降低急性缺血性脑卒中认知功能障碍患者血清GFAP 水平，升高血清IGF-1 水平，改善认知能力，安全性较高。