四逆加人参汤联合常规治疗对心力衰竭患者的临床疗效

吴 晶，谢晓琴，马会芳，林月程

（1.莆田学院附属医院中医科，福建莆田 351100； 2.莆田学院附属医院教学办，福建莆田 351100）

心力衰竭是各类型心脏疾病进展至晚期的病理变化，可引起喘促、心悸、呼吸困难、下肢水肿、不能平卧、口唇发绀等症状，临床上呈反复发作、逐渐进展、突然加重的病理过程，最终导致患者死亡［1］。西医治疗时一般在治疗原发病的基础上给予强心、利尿等常规处理，但效果不理想，而且长期用药不良反应明显，患者5 年内生存率较低［2］。中医认为，心力衰竭属于“水肿”“心悸”“心痹”“心水”等范畴，阴阳两虚、心脉瘀滞、因虚致瘀是其血瘀证的基本病机，以益气养阴、活血通络为治则［3］。N 末端脑钠肽前体 （NTproBNP）、人心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP） 均是临床常用的心肌损伤标志物。本研究考察四逆加人参汤联合常规治疗对心力衰竭患者的临床疗效及对上述2 种指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年8 月至2019 年8 月收治于莆田学院附属医院的100 例心力衰竭患者，随机数字表法分为对照组和观察组，每组50 例。其中对照组男28 例，女22 例；年龄40～80岁，平均年龄（61.20±13.53） 岁；扩张型心肌病5 例，风湿性心脏瓣膜病2 例，肺源性心脏病4 例，高血压心脏病3 例，冠心病36 例；纽约心脏病学会分级Ⅱ级14 例，Ⅲ级24 例，Ⅳ级12 例，而观察组男29 例，女21 例；年龄40～80 岁，平均年龄（61.32±13.85） 岁；扩张型心肌病4 例，风湿性心脏瓣膜病1 例，肺源性心脏病6 例，高血压心脏病2 例，冠心病37 例；心功能分级Ⅱ级16 例，Ⅲ级23 例，Ⅳ级11 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医 参照《中医内科学》［4］（新世纪第二版） 拟定。（1） 多有慢性病史，每遇外感、劳累及情志刺激而诱发；（2） 以喘促短气、呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧、口唇发绀为特征；（3） 自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不缓解，神情紧张，心慌不安，不能自主，可见数、促、结、代涩、缓、沉、迟等脉象；（4） 伴有胸闷喘憋、乏力、头晕等症，中老年患者可伴有心胸疼痛，甚则喘促、下肢水肿、汗出肢冷，或见晕厥，辨证为气虚血瘀水停证，即喘促短气、呼吸困难、心悸不安、下肢水肿、甚则张口抬肩、倚息不能平卧、小便短少，舌淡或暗紫，脉可见数、促、结、代涩、缓、沉、迟等。

1.2.2 西医 符合2014 年中国心力衰竭诊治指南诊断标准［5］。（1） 有相应症状 （如气急） 和（或） 体征（如水肿）；（2） 有心脏结构性病变证据，如左房增大、左室肥厚，或伴超声心动图上舒张性心功能衰竭。

1.3 纳入、排除、剔除标准

1.3.1 纳入标准 （1） 符合“1.2”项下诊断标准；（2） 年龄40～80 岁；（3） 精神正常可交流。

1.3.2 排除标准 （1） 合并严重肺、肝、肾原发性疾病；（2） 合并全身严重感染；（3） 合并免疫、造血系统疾病；（4） 合并肿瘤、精神疾病。

1.3.3 剔除标准 （1） 未按规定治疗，或无法判断疗效，或资料不全而影响疗效判断；（2） 未能按规定随访及检验。

1.4 治疗手段 2 组均积极治疗原发病，如高血压给予降压、冠心病给予扩冠［6］。同时，对照组口服地高辛（华润紫竹药业有限公司，国药准字H11020053，批号180502），每次0.125 mg，每天1 次；氢氯噻嗪片（牡丹江灵泰药业股份有限公司，国药准字H23022239，批号180705），每次25 mg，每天2 次，或呋塞米片（大同市利群药业有限责任公司，国药准字 H14020358，批号180712），每次20 mg，每天1 次；螺内酯片（南京瑞年百思特制药有限公司，国药准字H20163054，批号180620），每次20 mg，每天1 次。观察组在对照组基础上加用四逆加人参汤，组方甘草6 g、制附子6 g、干姜6 g、人参12 g，加水煎煮2 次，分早晚温服，每天1 剂。2 组均以30 d 为1 个疗程。

1.5 指标检测 于治疗前、治疗30 d 后清晨抽取患者空腹静脉血，室温下静置1 h 后3 000 r／min离心10 min，取上层血清，采用Infinite 200 酶标仪（瑞士Tecan 公司），双抗体夹心酶联免疫吸附法检测NT-proBNP、H-FABP、血管紧张素Ⅱ （AngⅡ）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP） 水平，相应试剂盒购自南京凯基生物科技发展有限公司。采用HD5 彩色多普勒超声诊断仪（荷兰飞利浦公司）检测心功能指标，包括LVEF、LVEDD、LVESD。2 组治疗前、治疗30 d 后检查血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、凝血五项、心电图。

1.6 疗效评价

1.6.1 心力衰竭 采用Lee 氏心衰计分法［5］，具体见表1。（1） 显效，治疗后评分减少≥75%；（2）有效，治疗后评分减少50%～75%；（3） 无效，治疗后评分减少＜50%；（4） 加重，未达到上述标准。总有效率＝［（显效例数＋有效例数）／总例数］×100%。

表1 心衰评分系统Tab.1 Scoring system for heart failure

1.6.2 中医证候 （1） 显效，治疗后主症、次症完全消失或基本消失，中医证候评分0 分或减少≥70%；（2） 有效，治疗后中医证候评分减少30%～69%；（3） 无效，治疗后中医证候评分减少＜30%；（4） 加重，未达到上述标准。总有效率＝［（显效例数＋有效例数） ／总例数］×100%。

1.7 统计学分析 通过SPSS 19.0 软件进行处理，计量资料以（） 表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 心力衰竭、中医证候疗效 观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表2～3。

2.2 NT-proBNP、AngⅡ、hs-CRP、H-FABP 水平治疗后，观察组 NT-proBNP、Ang Ⅱ、hs-CRP、H-FABP 水平低于对照组（P＜0.05），见表4。

表2 2 组心力衰竭疗效比较［例（%）， n＝50］Tab.2 Comparison of heart failure efficacy between the two groups ［case （%）， n＝50］

表3 2 组中医证候疗效比较［例（%）， n＝50］Tab.3 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups ［case （%）， n＝50］

表4 2 组NT-proBNP、AngⅡ、hs-CRP、H-FABP 水平比较（， n＝50）Tab.4 Comparison of NT-proBNP，AngⅡ，hs-CRP and H-FABP levels between the two groups （， n＝50）

表4 2 组NT-proBNP、AngⅡ、hs-CRP、H-FABP 水平比较（， n＝50）Tab.4 Comparison of NT-proBNP，AngⅡ，hs-CRP and H-FABP levels between the two groups （， n＝50）

2.3 心功能指标 治疗后，观察组LVEF 高于对照组 （P＜0.05），LVEDD、LVESD 更低 （P＜0.05），见表5。

表5 2 组心功能指标比较（， n＝50）Tab.5 Comparison of heart function indices between the two groups （， n＝50）

表5 2 组心功能指标比较（， n＝50）Tab.5 Comparison of heart function indices between the two groups （， n＝50）

2.4 不良反应情况 2 组均无严重不良反应，“1.5”项下常规指标均无异常。

3 讨论

中医认为，慢性心力衰竭基本病机为心气不足、血运无力，久之导致瘀血、痰浊内生，治则宜益气养阴、活血散瘀、理气通脉［7-9］。四逆汤以附子为君药，取其辛甘大热之性，功擅温肾壮阳、祛寒救逆；干姜为臣药，通行经脉，振奋阳气，助君药增强回阳之功；甘草为佐药，可缓急和中，温养阳气，并缓和附子、干姜的燥热之性，三药合用，共奏温经助阳、回阳救逆之功效，再加人参益气养阴、复脉固脱［10］。

本研究发现，四逆加人参汤干预后总有效率高于单用常规治疗，提示该方对心力衰竭疗效显著，可减轻患者呼吸困难、肺部啰音、浮肿、肝大、颈静脉症状、胸片异常。方中附子所含乌头碱、次乌头碱具有升压、强心作用，人参所含人参皂苷具有强心、利尿作用，可改善心衰症状［11］。

NT-proBNP 是一种由心肌细胞合成的心源性神经激素，参与机体钠调节，具有利尿、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统、扩张血管等作用，心力衰竭患者心脏负荷增加，心肌细胞受损，过度激活神经内分泌系统，引起NT-proBNP 大量合成，其血清水平与心功能损伤程度呈正比［12］。H-FABP可特异性结合心肌细胞未酯化脂肪酸的小分子蛋白，正常情况下仅存在于心肌细胞中，血清水平极微，心肌细胞损伤后其释放入血，导致水平升高［13］。AngⅡ可促进血管平滑肌细胞增殖、迁移、凋亡，进一步加重心肌缺血性损伤［14］。hs-CRP 为反映机体炎症状态的敏感指标，是由肝脏合成的急性时相蛋白，参与补体激活、免疫调节、动脉粥样硬化形成过程，导致心功能恶化［15］。本研究发现，四逆加人参汤干预后血清NT-proBNP、Ang Ⅱ、hs-CRP、H-FABP 水平低于单用常规治疗，提示该方可有效减轻心肌细胞损伤程度，抑制心室重构。

本研究通过查阅文献并结合临床经验，以四逆汤为基础加入人参，在改善患者心功能方面显示出独特的优势，通过检测血清AngⅡ、hs-CRP、HFABP 水平，初步明确该方能减轻机体微炎症，抑制血管收缩，抑制心室重构。但本研究样本量较少，未对引起心力衰竭的各类型心脏疾病进行比较，今后将积累样本量，观察四逆加人参汤对扩张型心肌病、风湿性心脏瓣膜病、肺源性心脏病、高血压心脏病、冠心病的疗效差异。

综上所述，四逆加人参汤联合常规治疗可改善心力衰竭患者心功能，降低NT-proBNP、AngⅡ、hs-CRP、H-FABP 水平，安全性较高。