三种多焦点人工晶体植入术后视觉质量对比分析①

肖 畅，张远平

(1.天津市北辰医院，天津 300000；2.昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650000 )

年龄相关性白内障是世界范围内主要致盲眼病之一，我国目前至少有670万盲人，其中40%～70%的原因为白内障[1]。目前，白内障手术已从复明手术进入到屈光手术时代，手术不仅力求改善患者术后的全程视力，更注重于提高患者的术后视觉质量[2,3]。传统的单焦点人工晶体只能提供单一焦点[4]，白内障患者术后只能选择视远或者视近，为了同时满足白内障患者术后远中近视力要求，多焦点人工晶体(MIOL)应运而生，比如：蔡司三焦点人工晶体、福来视-区域折射多焦人工晶体和爱尔康多焦点人工晶体等。既往临床的应用结果表明，MIOL植入术后均可以提高患者远、中、近视力，降低戴镜率，但同时也存在术后眩光、对比敏感度降低等缺陷[5]。那么这些多焦点人工晶体在临床实际应用中是否能真正的给患者提供全程视力，以及其各自的特色和个性化的选择是临床关注的热点。多焦点人工晶体由于其设计的特点，光线的二次分配，成像焦点的相互干扰,可能导致患者视觉质量的下降。多焦点人工晶体在提供全程视力的同时，其视觉质量表现如何？需要进行全面的主客观视觉质量评价。目前视觉质量主要通过视力、对比敏感度等综合因素评价，主观评价方法也称为心理物理学法，但主观评价方法的评价效果往往受到外界环境及患者的知识水平、认知能力、配合程度等主观因素的影响，客观评价方法则主要是基于对光学系统成像质量的评价，它把人眼光学系统的视觉质量从全视觉系统的视觉质量中独立出来，评价过程中摒除了人为主观因素的影响，评价结果可能更为真实、客观[6]。本课题研宄蔡司三焦点人工晶体、福来视-区域折射多焦人工晶体和爱尔康多焦点人工晶体，通过视觉质量对其进行评价，在主观视觉质量方面通过观察视力、离焦曲线、采用《多焦人工晶状体植入术后生活质量调查表》[7]进行比较分析。在客观视觉质量方面通过屈光分析仪OPD-Scan Ⅲ观察MTF 截止频率(MTF Cut off)、斯特列尔比率(SR)进行比较分析。以期评估三种MIOL植入术后临床效果及应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017-05～2018-01在我院眼科行白内障超声乳摘除联合三焦点人工晶体(AT LISA tri839MP)、福来视-区域折射多焦人工晶体(SBL-3)和爱尔康多焦点人工晶体(AcrySof® IQ ReSTOR®+3.0 D)植入术符合研究标准的患者资料。纳入标准：①术前晶状体核硬度Ⅱ～Ⅲ级。②角膜地形图检查为规则性散光，散光度<1.OD。③Kappa角<0.5。④瞳孔基本正常。排除标准：①其他原因导致的视力下降(如角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎、眼底病变等眼部疾病者。②角膜手术史、瞳孔变形等眼部器质性疾病者。③白内障手术禁忌证如眼内炎症等。④后发性白内障、干眼症、人工晶状体偏心或移位等；手术过程不顺利及不能按时随访者。⑤糖尿病病病史。⑥对术后视觉质量有着不切实际的要求。⑦夜间开车。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

所有手术均由同一位经验丰富的医师完成，手术在表面麻醉下进行，在上方10点方位做3mm大小的透明角膜切口，注入黏弹剂形成前房，行中央连续环形撕囊，水分离，囊袋内超声乳化吸除晶状体核，灌注吸除系统清除残留晶状体皮质，必要时抛光后囊，囊袋内注入黏弹剂，推进器推入人工晶体于囊袋内，调好人工晶体位置，并充分吸除黏弹剂。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 一般检查：裂隙灯检查角膜、前房、IOL 位置，眼压、前置镜检查眼底等。

1.2.2.2 视力：术后3个月，应用国际标准视力表测量：裸眼5米远视力(UDVA)、66cm中视力(UIVA)、33cm近视力(UNVA)、最佳矫正远视力(BCDVA)、最佳矫正近视力(BCNVA)、最佳矫正远视力下中视力(DCIVA)、最佳矫正远视力下近视力(DCNVA)。

1.2.2.3 离焦曲线：离焦曲线一直是评估不同距离视力表现的检查。通过在眼前加不同的镜片造成离焦，可以模拟不同距离的视觉需求，在眼前从+1D一直到-4D，以0.5D一档依次减镜片度数，同时测出每个镜片下的视力，将镜片的度数作为横坐标，将视力作为纵坐标描记出来的曲线就是离焦曲线。其分为矫正下离焦曲线和未矫正的离焦曲线，未校正的离焦曲线包含了所在机构所有的误差因素，可能由晶体生物学测量引起，也可能是手术因素引起的。如果矫正远视力，那么等于排除了这些干扰因素，更加反映晶体本身的特性，所以本研究采用的是矫正下的离焦曲线。

1.2.2.4 MTF/SR：应用OPD -Scan Ⅲ波前像差仪，可得到未矫正视力下MTF、斯特尔比率数值。

1.2.2.5 调查问卷：术后3个月，采用美国《多焦人工晶状体植入术后生活质量调查表》对患者主观视觉质量进行问卷调查。进行问卷调查。评估患者术后是否需要佩戴眼镜看远、中、近距离景物。评估患者是否存在视觉干扰现象，询问患者是否有光晕和炫光现象。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS22.0进行统计学分析，先对各组数据行正态性及方差齐性检验，符合正态性及方差齐性的各组间比较采用单因素方差分析，检验后两两比较采用LSD-t法分析。P<0.05认为有统计学意义。

2 结果

39例患者中38例在术后随访期间，人工晶体均在囊袋中，未发现人工晶体偏位、后囊浑浊。1例双眼植入SBL-3IOL的患者，在术后1个月随访时出现右眼视力差，眩光、光晕现象，验光结果裸眼远视力：0.12，中视力：1.2，近视力：0.2。矫正远视力-5.5DS/-0.75DCX15=0.8，OPD-ScanⅢ波前像差仪视觉质量分析报告示：右眼tilt值为2.381@336，tilt是第一阶像差，代表倾斜，正常人眼睛里，瞳孔为6mm时，tilt的数值约在0.5～0.6。小瞳下检查: 人工晶体位置正，眼底正常。扩瞳后发现人工晶体有倾斜。行二期人工晶体矫正术后，患者表示眩光、光晕症状消失，术后3个月，远视力：0.8，中视力：2.0，近视力：0.6，tilt值降低为0.593@113，此结果纳入本次研究中。

2.1 视力

裸眼远视力、裸眼中视力、最佳矫正近视力和最佳矫正远视力下近视力差异无统计学意义(P>0.05)。裸眼近视力，差异有统计学意义，SBL-3组优于三焦点组优于ReSTOR+3D组。最佳矫正远视力下中视力，差异有统计学意义，三焦点组优于SBL-3组优于ReSTOR+3D组。见表1～3。

2.2 离焦曲线

本研究中在术后3个月观察三种MIOL的视力，在0D(5m)及-2.5D(40cm)两处均出现峰值，三组离焦曲线均较平滑。在0D(5m)处三焦点组高于SBL-3组和ReSTOR+3D组。在-1D左右(1m)，即中视力处，三焦点组优于SBL-3组和ReSTOR+3D组。而在-3D(33cm)，近距离处，SBL-3组优于三焦点组优于ReSTOR组。见图1。

图1 三组MIOL白内障术后离焦曲线

2.3 MTF 截止频率(MTF Cut off)/斯特列尔比率(SR)

本研究中三组均获得了较好的MTF Cut off和SR数值，其中MTF Cut off，三焦点组优于SBL-3组优于ReSTOR+3D组，差异无统计学意义(P>0.05)。SR数值三组差异有统计学意义，三焦点组优于SBL-3组优于ReSTOR+3D组，三组间两两比较采用LSD法：三焦点组和SBL-3组、ReSTOR+3D组比较差异有统计学(P=0.026；P=0.000)，SBL-3组和ReSTOR+3D组比较差异无统计学意义(P=0.069)。见表4。

2.4 调查问卷

三焦点组及SBL-3组患者脱镜率达100%，而ReSTOR+3D组有2例患者视近处时需要眼镜辅助。SBL-3组1例患者夜间出现眩光现象，ReSTOR+3D组1例患者出现光晕现象。

表1 三组MIOL白内障术后裸眼远、中、近视力比较

表2 三组MIOL白内障术后最佳矫正远、近视力比较

表3 三组MIOL白内障术后最佳矫正远视力下中视力及近视力比较

表4 三组MIOL白内障术后MTF 截止频率、斯特列尔比率比较

3 讨论

本次研究结果中，我们发现三种新型的多焦点人工晶体均能有效的提高患者全程视力,裸眼中视力、最佳矫正远视力下中视力，术后裸眼中间视力有90%左右的病人可达到最佳5.3的视力，所有患者视力>5.0，三组差异无统计学意义。最佳矫正远视力下中视力，差异有统计学意义，三焦点组视力优于SBL-3组优于ReSTOR+3D组，Jorge L等[9]人将同类的区域折射型人工晶体与ReSTOR+3D多焦点人工晶体比较，研究结果是区域折射型人工晶体能够更好的提供中间视力，这与本研究结果类似。Zeren Shen等[8]人将三焦点人工晶体与双焦点人工晶体临床应用效果进行系统回顾和meta分析，认为三焦点IOL术后可以表现出更好的中距视力，与本研究结果类似。Yoon等[9]综合分析 11 项临床试验，共纳入 787 眼( 395 例受试者) ，结果显示三焦点IOL组有更好的裸眼远视力和中间视力，且从离焦曲线上分析较双焦点 IOL 组表现出更好的视力，与本结果类似。这可能与每种多焦点人工晶体设计原理及光线分布不同有关。

裸眼近视力、最佳矫正近视力、最佳矫正远视力下近视力，均是SBL-3组优于三焦点组优于ReSTOR+3D组，其中裸眼近视力处差异有统计学意义，但Damien Gatinel、Sheppard AL等人[10,11]将区域折射型多焦点IOL与三焦点IOL离焦曲线做对比，认为两者并未有统计学显著差异。以往的研究表明，人工晶体的光学设计、样本量的大小、眼睛的生物学特征、视力检查，以及角膜切口的大小均可造成此种差异[12]。

视觉质量评价分为主观评价、客观评价,主观评价受到被检测者的自身认知和心理等因素的影响，客观评价方法则主要是基于对光学系统成像质量的评价，评价结果可能更为真实、客观。客观视觉质量评价，本研究采用OPD -Scan Ⅲ波前像差仪，对MTF Cut off和SR数值进行分析。调制传递函数(modulation transfer function，MTF)是描述不同空间频率下视网膜像与实际物的对比度的比值，反映光学系统对不同空间频率的传递能力[13]，评价光线通过光学系统后成像的对比度和锐度的损失，消除了低阶像差的影响，定量人眼在最佳矫正视力下的视觉质量[14]。而MTF Cut off即MTF 截止频率表示人眼MTF曲线在空间频率达到该频率值时，就会到达分辨率极限，即MTF值趋向于零，其值越大，光学质量越好[13]。扩散函数(point spread function，PSF)是反映一个物点经过光学系统后在像面上产生的光强分布函数，通过形成的光斑强度和光斑面积对成像质量进行评估，其综合了像差、衍射和散射的共同影响。PSF可用斯特列尔比率(SR)来定量表达，显示PSF值与理论衍射极限之比。

主观视觉质量评价，本研究采用美国《多焦人工晶状体植入术后生活质量调查表》，总体来说植入三焦点IOL的病人术后主观视觉质量较好，这也与Cochener B等人研究结果相同。但也有学者认为MIOL植入术后的光晕、眩光等现象可以随着时间的推移而慢慢消失，并且不影响患者的全程视力[16]。主观的视觉质量分析存在一定的个人因素，与个人性格及情绪息息相关，再者由于多焦点人工晶体价格比较昂贵且高低不一，患者期待值较高等特点，其满意度也会受到影响。

综上所述，本研究提示三种不同类型的MIOL均可获得较好的全程视力及视觉质量，裸眼近视力，SBL-3组视力优于其他两组，而在最佳矫正远视力下中视力，三焦点组视力优于其他两组，三焦点组和SBL-3组离焦曲线峰值较ReSTOR+3D组更高。考虑到MIOL设计的特殊性，其在囊袋内的稳定性更需关注。本研究样本量较小，且随访时间较短，因此需要更多的样本量及更长的随访时间进行下一步研究。