甲基纤维素联合前房注气在减轻硬核白内障超生乳化术后角膜水肿的的应用研究①

罗永锋，丁旭晨，李建波，王改红

(1.河南省平顶山市郏县光明眼科医院，河南 平顶山 467000；2.哈尔滨医科大学附属第四医院眼科，黑龙江 哈尔滨 150000)

超声乳化吸除术是目前治疗白内障的主要方式，具有切口小，术后散光小，术后视力恢复快等优点。角膜水肿是超声乳化白内障吸除术常见的并发症，尤其是Ⅳ级核以上白内障手术[1，2]。通过不断的提高手术技巧，改良设备和器械及围手术期用药等方法减少硬核白内障手术后角膜水肿的发生率是超乳手术的研究热点。本研究发现术中甲基纤维素联合前房注气术在降低硬核白内障术后角膜水肿的作用效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018-10～2019-11的硬核白内障手术患者(排除角膜内皮计数低于1500以下及黑核白内障患者)92例114只眼，晶体混浊程度均为按照Emery核硬度分级标准的Ⅳ级和Ⅴ级核。其中70例为单眼，22例为双眼；男43例，女49例；年龄65～107岁，平均78岁；其中高度近视16例，青光眼术后12例，患有糖尿病18例其余46例无特殊情况。符合实验条件的研究对象随机分为实验组和对照组，实验组46例57只眼，男20例，女26例，平均年龄77岁，高度近视7例，青光眼术后7例，糖尿病9例，其余23例无特殊情况。对照组46例57只眼，男23例，女23例，平均年龄78岁，高度近视9例，青光眼术后5例，糖尿病9例，其余23例无特殊情况，硬核占比和内皮计数平均值见表1和表2。

1.2 手术方法

两组手术均由同一医生完成，使用同一种超乳设备，奥帝超乳玻切一体机，参数均设置为流速38mL/min，负压500mmHg，能量60%，人工晶体品牌屈光度不一，均为疏水性折叠人工晶体，术前常规左氧氟沙星滴眼液1～3d，术中用灌注液均为同一厂家生产的复方氯化钠。手术均采用丙美卡因表面麻醉，角膜缘3.0mm隧道切口，前房注入透明质酸钠，连续环形撕囊，撕完囊后对照组行常规水分离，水分离完后行囊袋内超声乳化清除晶状体核，抽吸晶状体皮质，囊袋内植入黏弹剂植入人工晶体，灌洗前房及囊袋内的透明质酸钠后水密前房，典必殊眼膏包眼结束手术。实验组在水分离完后在角膜后注入甲基纤维素，囊袋内超声乳化晶状体核，观察角膜后甲基纤维素流失完后可再次角膜后注入甲基纤维素直至清除完晶状体皮质，清除晶状体皮质及植入人工晶体同对照组，实验组水密前房后通过侧切口前房注入0.2mL过滤空气达前房空间1/2～2/3左右，典必殊眼膏包眼后结束手术，嘱患者平卧位。

1.3 角膜水肿情况观察

选取角膜内皮密度与中央角膜厚度作为观察指标。角膜内皮的密度是维持角膜透明的关键，内皮细胞一旦损失就不能再生，角膜水肿和角膜内皮细胞的丢失率成正相关，选择术前术后角膜内皮密度反应角膜水肿的严重程度。

1.4 疗效评定

术后因两组均存在角膜水肿在3级以上的患者，水肿最严重的患者术后21d角膜恢复透明，测量了所有患者术前第1天和术后第21天的角膜内皮计数取平均值。角膜厚度：角膜厚度可以反映角膜水肿的严重程度，通过测量术前1天和术后第1天角膜中央区厚度的方法反应角膜水肿的严重程度。

1.5 统计学方法

采用SPSS12.0统计学软件处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组和对照组在平均年龄，Ⅳ级核和Ⅴ级核占比均无统计学差异(P>0.05)，眼部及全身合并症，手术设备，超声参数设计，围手术期用药上均无差异，手术均由同一白内障超声乳化经验丰富的医师完成。

2.2 两组之间术前角膜厚度无统计学差异，中央角膜厚度的比较见表1，术后第1天两组之间角膜厚度有明显统计学差异(P<0.01)。两组之间术前角膜内皮细胞密度无统计学差异(P=0.26)，术后21d两组之间角膜内皮密度之间有显著的统计学差异(P<0.01)，见表2。

表1 手术前两组患者自身因素的比较

表2 手术前后两组角膜内皮细胞密度及角膜内皮细胞丢失率比较

3 讨论

超声乳化因为切口小，无缝线，恢复快，术后散光小等优点已经成为治疗各种白内障的主流技术，以前需要做囊外手术的硬核白内障患者随着手术技术的提高和设备的改进也开始做超声乳化手术，但是硬核超声乳化白内障手术最常见的并发症就是损伤角膜内皮导致的角膜水肿，有的甚至发展为角膜失代偿[3,4]。引起角膜水肿的主要因素包括患者自身的内部因素以及设备、术者技术、手术操作等外部因素[5～7]。

患者的内部因素通常有年龄，核硬度，角膜内皮数量，系统性疾病(糖尿病，青光眼等)，满足实验条件的两组患者均随机分组，术前两组之间年龄，角膜内皮数量，系统性疾病均无统计学差异(P>0.05)。外部因素包括术者的技术熟练程度，设备，器械，手术方法和技巧等，实验组和对照组均由同一操作熟练的手术医生，应用同一台设备用和相同的超声乳化技巧(除术中应用不同粘弹剂和术后前房注气以外的手术技巧)完成，术前、术中，术后用药均一致[8,9]。

超声乳化术对角膜内皮的损伤主要表现为以下几个方面：①超声波震荡产生的扰动；②灌注液产生的涡流对角膜内皮的冲刷；③晶状体核块对角膜内皮的机械性创伤；④超声乳化针头产生的热量对内皮的热烧伤[10,11]。角膜内皮细胞具有“泵”功能，可通过参加角膜水化控制，保证角膜恒定的含水量而处于脱水状态，以维持角膜的透明性，因此，如果该泵功能受损，则会导致过多的水分进入角膜基质引起角膜厚度增加和水肿[12]。因此手术过程中对内皮的保护对防止角膜内皮损伤，减少术后角膜水肿有着非常重要的意义。我们利用甲基纤维素虽然内聚性差但是黏滞性，弥散性和涂布性好的优点在实验组水分离完后注入前房弥漫性涂布在角膜后表面减少和缓冲超声波震荡对内皮产生的扰动，形成的保护屏障可有效减少灌注液涡流对内皮的冲刷作用和晶状体核块对角膜内皮的机械性损伤[13]。

在手术结束的时候我们在实验组前房注射约0.2mL消毒空气,可能的机制是消毒空气在角膜内皮和房水之间形成的屏障作用可以阻止房水进入角膜基质层减轻术后角膜水肿[14]，手术对角膜内皮造成的损伤程度是不一致的，前房空气吸收时间约为24～48h，前房空气吸收完后轻度受损的角膜内皮也基本上恢复功能，可以维持角膜的透明性，这种机制可以解释实验组个别患者术后第一天角膜轻度水肿，24～48h后前房空气吸收完后角膜水肿加重，排除后弹力脱离，眼前节毒性综合征等导致角膜水肿加重的并发症，这种现象可能的解释为术后第一天由于前房空气的阻隔作用，基质层水肿较轻，但是前房空气吸收后角膜内皮损伤较重没有足够的时间修复导致角膜水肿加重。

在排除了患者的内在因素如年龄，核硬度，术前内皮计数系统性疾病等因素，两者之间无统计学差异，手术均由同一操作熟练的医师完成，使用同一台设备，术中所用器械均为同一公司生产，术前，术中和术后两组之间均用同一种药物，两者之间唯一不同的是实验组术中应用内聚型和弥散性两种黏弹剂和术后前房注入消毒空气，两组之间在术后第一天角膜水肿的发生率和术后半个月角膜内皮计数方面有明显的统计学差异(P<0.01)，弥散性黏弹剂和内聚性黏弹剂联合应用和术后前房注入空气可明显降低术后角膜水肿的并发症，但是具体的分子生物学机制还需要进一步实验研究。