胸痛中心模式下“120”急救对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治的影响①

胡景春，周跟东，洪大付，汪永生，时义宝，张晓红

(1.安徽医科大学第三附属医院(合肥市第一人民医院)院前急救部，安徽 合肥 230000；2.安徽医科大学第三附属医院(合肥市第一人民医院)心内科，安徽 合肥 230000)

胸痛是一种常见而又能危及生命的病症，造成胸痛的原因复杂多样，包括急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、气胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等，其中ACS特别是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)在这些严重危及生命的疾病中所占比例最高[1]。根据《中国心血管病报告2018》[2]概要，随着我国心血管危险因素的增加及人口的老龄化，近10年来我国STEMI患者的发病率及死亡率仍在逐年升高，因此大力推进胸痛中心(Chest pain center，CPC)建设，提高STEMI救治效率尤为必要。早期、快速和完全地开通梗死相关血管(infarct related artery，IRA)是改善STEMI患者预后的关键[3]。快速再灌注治疗能够保护心肌，降低STEMI患者死亡率及致残率[4]。目前许多研究证实直接经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)是STEMI患者的最佳治疗方法[5]。胸痛中心模式下通过区域协同救治网络建设明显缩短急性心肌梗死患者的心肌缺血再灌注时间[6]。入门至球囊扩张(hospital door to balloon，D-to-B)时间、首次医疗接触至球囊扩张(first medical contact to balloon，FMC-to-B)时间、发病至首次医疗接触(symptom to first medical contact，SO-to-FMC)时间的长短通常决定着STEMI患者心肌总缺血时间，从而决定患者主要心血管不良事件(main cardiovascular adverse events ，MACE)的发生情况[7]。胸痛中心模式下“120”急救中心在STEMI患者救治中扮演着重要的角色。我院胸痛中心于2017年5月开始建设，2018年11月通过中国胸痛中心总部认证。本研究旨在探讨胸痛中心模式下“120”急救中心对行PCI的STEMI患者D-to-B时间、FMC-to-B时间、SO-to-FMC时间及院内主要MACE的影响，为进一步缩短心肌缺血时间提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2017-08～2019-08在安徽医科大学第三附属医院(合肥市第一人民医院)心内科行PCI的185例STEMI患者，将通过“120”急救送入的95例患者作为观察组，自行来院的90例患者作为对照组。所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》[3]的诊断标准。纳入标准：(1)有持续性胸痛症状发作；(2)心电图不少于2个相邻导联ST段弓背上抬大于0.1mV；(3)具备PCI指证；(4)患者及家属签订STEMI急诊介入治疗知情同意书。排除标准：(1)有PCI禁忌证；(2)时间节点表没有记录或者记录不完全；(3)接受溶栓治疗；(4)错过再灌注时机或拒绝接受PCI；(5)既往行冠状动脉旁路移植术。

1.2 研究方法

以本院胸痛中心为中心，联合院前急救部，利用微信平台为传输手段。研究组患者第一时间行18导联心电图检查并上传至我院胸痛中心微信群，院前急救医师明确诊断STEMI，在急救车上给予“阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg及阿托伐他汀钙40mg”口服，同时与患者及家属进行PCI前预谈话，主要说明心肌梗死危险性及目前介入治疗是最佳治疗方案，为正式谈话签字做好准备，电话告知胸痛中心介入值班医师启动导管室，符合条件的患者绕行急诊科；对照组为自行采用公共或私人交通工具至本院胸痛中心就诊的患者。所有患者均绕行CCU,签署知情同意书及做好术前准备。冠状动脉造影后根据心电图及造影结果综合判断IRA，仅处理IRA，行冠状动脉球囊扩张及冠状动脉内支架植入术。术后患者均收住CCU，给与所有患者常规抗凝及冠心病二级预防药物治疗。

1.3 观察指标

(1) 收集两组患者一般资料，包括性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、总胆固醇、CTnI、Killip心功能分级、病变血管支数、IRA分布情况；(2)记录两组患者的首份心电图完成时间、D-to-B时间、FMC-to-B时间及SO-to-FMC时间；(3)观察两组患者院内MACE发生率，包括心室颤动、心源性死亡、再发心肌梗死、术后24h左室射血分数(left ventricular ejection，LVEF)≤40%等发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、总胆固醇、CTnI、Killip心功能分级、病变血管支数、IRA分布情况比较，差异均无统计学差异(均P>0.05),见表1。

2.2 两组患者救治时间比较

观察组首份心电图完成时间[4(2,6)min比8(6,10)min,P<0.001]、D-to-B时间[68(35, 85)min比82(45, 118)min,P<0.001]和FMC-to-B时间[92(71, 124)min比117(78, 156)min,P<0.05]明显短于对照组，差异均有统计学意义；SO-to-FMC 时间[115(87, 139)min比120(89,141)min,P>0.05]两组无明显统计学差异,见表2。

2.3 两组患者院内主要心血管不良事件发生率比较

两组患者院内心室颤动、心源性死亡、再发心肌梗死、术后24h左室射血分数(left ventricular ejection，LVEF)≤40%发生率比较，差异均无有统计学差异(均P>0.05)；观察组院内MACE发生率明显低于对照组(14.7%比25.6%，P<0.05)，差异有统计学意义,见表3。

表1 两组临床基线资料比较

表2 两组患者救治时间比较[min，M(Q1，Q3)]

表3 两组患者院内主要心血管不良事件发生率比较[例(%)]

3 讨论

胸痛中心通过资源优化整合、规范流程管理缩短了急性胸痛患者特别是急性心肌梗死患者的救治时间，提高了救治效率[8]。其中院前急救人员通过及时高效院前急救，在急性胸痛患者救治中起到至关重要的作用。国内陈国钦等[9]研究显示胸痛中心的建设显著缩短了胸痛患者确诊时间、STEMI再灌注时间，降低患者再次就诊和住院。STEMI患者心肌总缺血时间的关键因素为SO-to-FMC及FMC-to-B时间，其死亡率、致残率高的原因为延迟急救。目前许多专家建议将急救时间窗前移至院前急救。本研究提示通过“120”急救可缩短心肌梗死患者FMC-to-B及D-to-B时间，提高胸痛患者救治效率，从而改善患者预后。

我们通过本研究发现研究组患者首次心电图完成时间约4min左右，而自行来院患者在胸痛中心完成首份心电图时间约8min左右，研究组STEMI患者的首份心电图时间明显缩短，两组差异有统计学意义，这与“120”急救人员经过胸痛中心系统培训，首次医疗接触后第一时间行心电图检查并上传胸痛中心微信群有关。同时也从另一方面体现了我院在胸痛中心建立后对STEMI患者的救治效率有了明显的提高。国内吴敏娟等[10]研究发现STEMI患者不同院前诊断及区域协同救治主要影响FMC-to-B及D-to-B时间，其研究结果与我们一致。

通过本研究我们发现，研究组FMC-to-B时间明显短于对照组，考虑与以下工作有关：①对于“120”急救人员进行多次关于急性胸痛患者处理流程的培训；②与本区域“120”签订胸痛患者联合救治协议书；③“120”急救中心医务人员完成首份心电图时间较短，转运患者较快，且迅速上传心电图至胸痛中心微信群；④与非PCI医院建立胸痛患者协同救治网络；⑤“120”医务人员与心肌梗死患者及家属的预谈话，通过告知心肌梗死的危害性、目前最佳治疗方案为PCI，这样为后续PCI谈话签字缩短时间，以达到缩短缺血时间目的。目前指南推荐FMC-to-B时间为不超过90min，而有研究认为FMC-to-B时间>60min院内严重心力衰竭和1年死亡率明显增加。另外本研究发现SO-to-FMC时间两组无明显差异，这可能与缺少社区健康教育，广大民众对于急性胸痛相关疾病的认识不足，从而导致胸痛发生后不拨打“120”急救，最终延迟就诊，导致SO-to-FMC时间明显延长。SO-to-FMC时间在总缺血时间中所占比例较高，故需要积极加强社区健康宣教及各种媒体如广播、电视、报纸及微信宣传普及急性胸痛的救治常识，提高民众对于急性胸痛的认识水平。D-to-B时间是评估和认证胸痛中心效率的关键指标之一，许多胸痛中心致力于缩短D-to-B时间，D-to-B时间反映院内急救效率情况。本研究提示研究组D-to-B时间明显短于对照组，考虑与以下因素有关：①“120”急救人员做到院前识别病情，进行预处理，启动导管室迅速；②反复对院前急救部、协作医院、胸痛中心核心科室医务人员进行有关进一步优化胸痛救治流程的培训，进一步缩短心电图及肌钙蛋白检查时间；③患者到达胸痛中心后护士全程陪同，先救治后收费，直至完成相关检查及护送至相关地点，不断优化救治流程，从而减少患者在胸痛中心的时间延误。说明通过“120”急救的规范高效救治及院内流程的进一步改进，可明显缩短D-to-B时间，这与国内宋毓青等报道的结论相一致。

本研究结果提示观察组患者院内MACE发生率明显降低，这可能与心肌总缺血时间缩短，从而挽救了心肌，减少了院内MACE。但两组心室颤动、心源性死亡、院内再发心肌梗死、术后24hVEF≤40%发生率比较无统计学意义，考虑与病例数较少，观察时间较短有关，有待于进一步大规模、长时间随访进一步明确。

本研究也存在一定的不足，本研究排除了溶栓患者，且入选病例数较少可能对研究结果产生影响；另外MACE观察时间较短，对于预后还需要远期的进一步随访；本研究为单中心研究，可进一步行大规模、多中心的临床研究。