婴儿指趾纤维瘤病一例

李 薇 赵曼丽 郑惠文 李 寅 郭小璇 黄春兰 周 沙 李云玲

浙江大学医学院附属儿童医院，国家儿童健康与疾病临床研究中心，杭州，310000

婴儿指趾纤维瘤病(infantile digital fibromatosis，IDF)是一种罕见的发生于婴儿和儿童的肿瘤，以成纤维细胞增生为特征。我院诊断一例，报道如下。

临床资料患儿，男，3个月。因“左手无名指指端伸侧肿物1个月”就诊。1个月前，患儿家长发现左手无名指无明显诱因出现一个红色结节，约绿豆大，表面光滑，无肿胀、触痛、关节活动障碍及畸形，就诊于我院门诊，考虑“丘疹性荨麻疹”，给予艾洛松外涂一周，皮损未消退，外科就诊，行左手X线检查示“左手第4指中远节指骨略增粗，远节指骨骨质密度欠均匀，周围软组织增厚”，建议随访。随后皮损进一步增大，无肿胀、触痛、关节活动障碍及畸形，再次就诊我科，考虑婴儿指趾纤维瘤病，建议皮肤活检。患儿一般情况好，大小便、睡眠、饮食佳，无明显消瘦。患儿既往体健，系第一胎第一产，足月顺产，出生时健康，母亲孕期健康。父母体健。无家族史及遗传病史。

体格检查：患儿一般情况好，生长发育未见异常，心、肺、腹未见异常，全身淋巴结未见肿大。皮肤科检查：左手无名指侧伸侧指端可见约1.0 cm×0.5 cm淡红色结节，表面光滑，无破溃，触之质硬，无压痛，活动性差。指无变性，无功能障碍(图1)。

组织病理示：表皮基本无特殊，病变位于真皮内，由增生的纤维母细胞和肌纤维母细胞组成，细胞之间为致密的胶原纤维。核分裂象少见。纤维母细胞和肌纤维母细胞的胞质内可见小圆形包涵体(图2)。

图1 左手无名指伸侧指端可见约1.0 cm×0.5 cm淡红色结节，表面光滑，无破溃，触之质硬，无压痛，活动性差 图2 2a：肿瘤位于真皮层，细胞呈长梭形，弥漫分布(HE，×100)；2b：肿瘤细胞呈长梭形，胞浆嗜酸性，胞浆内见小圆形包涵体(HE，×400)

诊断：(左手环指)包涵体性纤维瘤病(指趾纤维瘤病)。治疗：因本病数年内有可能自然消退，且手术复发率高，故建议定期观察，必要时行肿物切除，目前仍在随访中。

讨论婴儿指趾纤维瘤病是一种罕见的发生于婴儿指趾的纤维肿瘤，也称为包涵体性纤维瘤病(inclusion body fibromatosis，IBF)，多见于2岁以下婴幼儿，也有报道发生于52岁[1]，无明显性别差异，1/3的患儿出生即有，常见于婴儿指趾末端指节或中指节伸侧或侧缘，以第三、四、五指多见，拇指趾极少发生，皮疹单发或者多发，无明显自觉症状，呈红色或肤色光滑结节，可引起关节畸形和功能障碍[2]。目前没有发现相关的综合征或者单基因异常与IDF发病机制相关，一些作者提出了与指趾皮肤发育不良有关的观点，但迄今尚未证实[3]。IDF患者病变表面皮肤仅有轻微角化过度改变，真皮内纺锤形肌成纤维细胞增生，并与细胞外胶原交错排列。整个病变内排列着数目不一的嗜酸性包涵体，Masson染色后，包涵体呈红色，外观与红细胞相似。超微结构上，包涵体大小不同，结构上由纤维和颗粒物质组成，也被认为由浓缩的胞质肌动蛋白构成。免疫组化显示，病变组织不同程度地表达结蛋白和α-平滑肌肌动蛋白以及抗钙调蛋白[4]。IDF很少发生于成年人及指趾以外，故常需要和婴儿肌纤维瘤病(分浅表型和泛发型)、婴儿脂肪纤维瘤病、掌跖纤维瘤病、幼年性腱膜纤维瘤、厚皮指症、末梢骨发育不良和色素缺陷等相鉴别。婴儿肌纤维瘤病好发于躯干和四肢，浅表型仅发生于皮肤、皮下组织、骨骼肌和骨骼，泛发型有内脏损害。病理显示真皮或者皮下组织有境界清楚的长梭形细胞，形似成纤维细胞或平滑肌细胞，或者两者之中间型。婴儿脂肪纤维瘤病主要由脂肪组成，在纤维间隔有梭形细胞，通常在纤维母细胞和脂肪细胞之间有小的单一细胞。掌跖纤维瘤病是一种掌部腱膜遗传性纤维瘤性过度增生，表现为掌跖腱膜上孤立的结节，纤维化后明显限制手指或足趾伸直，病理示增厚的掌部腱膜中含有许多纤维组织及成纤维细胞结节。幼年性腱膜纤维瘤，又称钙化性腱膜纤维瘤，是一种以钙化为特征的侵袭性肿瘤，与非侵入性的IDF截然相反。幼年性腱膜纤维瘤的病变在手掌或足底最为常见，其病变表面的皮肤是非黏附性，而IDF病变仅限于手指，并且表面的皮肤通常是黏附性的。厚皮指症经常由摩擦或机械损伤引起，通常是年轻的成年男性，近侧指间关节的关节周围软组织肿胀，根据病史可与IDF鉴别。末梢骨发育不良和色素缺陷是X连锁显性遗传，女性多见，病变常见于手指、脸部和头皮上[5]。

目前对于IDF的治疗一直存在争议。有报道IDF本身具有自愈倾向，建议保守治疗[6]。但也有学者认为组织病理上确诊或肿瘤位于指趾关节处，皮损较小时，应尽早手术或者电离子彻底去除组织为宜[7]。国内有报道手术切除时术中发现肿物部分侵入肌腱、关节囊[8]。Campbell等[9]采用显微外科手术(MMS)治疗大型IDF病变(约4 cm)取得了令人满意的结果。同时他们认为肿块完全切除非常必要并且术中可以做到IDF病变与正常组织区分开来，作为最精确的肿瘤切除方法，MMS有助于确认肿瘤边缘，减少再生的机会，减少疤痕或毁容的可能性。Oh等[10]报道重复局部皮损内注射氟尿嘧啶后肿物完全消退，后续随访两年无复发迹象。Taylor等[11]试用局部皮损内注射糖皮质激素反而可加快肿物生长。而Holmes等[12]进行的另一项前瞻性和对比研究表明，病灶内注射糖皮质激素(曲安奈德)安全且耐受性良好，可作为婴儿期所有症状性指趾纤维瘤的治疗方法，并建议它应该取代手术作为IDF的一线治疗。对于无症状的结节，观察自发消退情况，如果结节变大，可以用化疗药物或者糖皮质激素治疗。对于结构或功能受损的病例，应保留手术治疗，以尽量减少创伤和相关的复发风险。基于此，Eypper等[13]提出一种IDF的诊断治疗程序(图3)，当在患儿中发现临床上与IDF一致的结节性病变时，应考虑手术治疗与观察的风险和益处。到目前为止，在大型研究中没有探索过注射治疗方法，因此手术仍然是最常见的症状性病变治疗方法。然而，对于有相对大尺寸肿瘤(大于2 cm×2 cm)的有症状患者，能耐受时应考虑使用病灶内曲安奈德或5-氟尿嘧啶进行先发性治疗[14]。鉴于自发消退的报道，无症状的IDF可以常规随访保守治疗。

总之，IDF作为一种罕见的良性肿瘤，因其有一定的自发消退倾向，因此准确的诊断可以避免一些不必要的手术[15]。同时，对于此病的病因及发生机制仍然缺乏足够的生理学研究[16]。针对此病虽然医生们一直在探索更好的治疗方法，但目前尚无特定的规范治疗方法，现有的治疗方法也缺乏足够的证据支持[17]。关于IDF的病理生理及治疗，仍需进一步深入研究。

图3 IDF的诊治流程图