ECM0在治疗重症新型冠状病毒肺炎中的应用

王鹏飞 李晓红 温霞 何涛

【摘要】2019年12月，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在中国武汉地区爆发并迅速蔓延。新型冠状病毒肺炎是一种有传染性强、潜伏期长、传播速度快、感染范围广以及致残率高等特点，尤其重症患者病死率非常高，部分重症患者出现呼吸、循环功能衰竭，及时给予体外膜肺氧合技术（ECMO）维持呼吸与循环，显得尤为重要。本文将对ECMO在COVID-19重症患者中的应用进行探讨。

【关键词】新型冠状病毒肺炎（COVID-19）;体外膜肺氧合技术（ECMO）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是感染范围广、传播速度快，重症患者病死率高，部分患者出现呼吸、循环功能衰竭以及全身多脏器衰竭。目前治疗以经验用药为主，没有特效药物 [1]，予重症患者及时有效的呼吸支持对于救治由COVID-19引起的严重ARDS尤为重要。然而，即使在适当的有创正压通气（IPPV）支持下， COVID-19所致的严重ARDS仍可表现为顽固性低氧血症。体外膜肺氧合（ECMO）是最终的呼吸支持方法，可直接改善患者的氧合和通气，并使“肺保护性通气策略”得以实施。及时应用ECMO维持患者呼吸与循环，为重症患者治疗争取时间。

1. COVID-19对肺的影响

COVID-19对肺的损伤机制尚不清楚，部分研究显示COVID-19可通过S蛋白RBD结构域与人体细胞表面的血管紧张素转化酶2（ACE2）受体结合而感染细胞，而ACE2在心、肺均有表达存在。其机制可能是由于COVID-19导致肺内ACE2的水平下降，使肺内ACE-AngII-AT1R轴和ACE2-Ang-（1-7）-Mas轴调控失衡，从而导致AngII水平升高，通过激活AT1R，使肺部毛细血管通透性增加，诱发干咳、肺水肿，通过诱发炎症反应和细胞凋亡，最终出现急性呼吸窘迫综合征 [2]。

2.ECMO的适应症

ECMO的应用成功率受多种因素影响。目前，对于呼吸衰竭患者中ECMO的应用并无统一标准。患者心肺可恢复性是ECMO支持的关键。一般适应证：（1）新生儿先天性持续性肺高压、呼吸窘迫综合征、胎粪吸人综合征、肺氧合功能障碍;（2）严重肺部感染、败血症等引起的急性肺损伤;（3）心跳呼吸骤停;（4）各种严重威胁呼吸循环功能的疾患。

3.ECMO模式选择

ECMO主要有静脉-静脉（VV）和静脉-动脉（VA）两种模式。VVECMO适用于单纯呼吸衰竭的患者;VAECMO可以同时提供循环支持和呼吸支持。新冠肺炎患者往往以呼吸功能衰竭为主，当出现循环衰竭时应判断其原因，综合考虑适应症，以决定ECMO的模式。VV-ECMO：呼吸支持首选模式新冠肺炎患者如果心功能正常，VVECMO为呼吸支持首选模式。通常选择股静脉和颈内静脉作为血管通路，股静脉作为引流通路，颈内静脉作为灌注通路。因为右侧股静脉、右颈内静脉走行比较直，常作为VVECMO置管首选通路。同时在VVECMO时应严密监测右心功能，当出现右心功能衰竭时，药物治疗无效的情况下可改为VA模式[3]。VAECMO模式是存在心源性休克或者出现心脏骤停时首选。出现上半身缺氧是建立VAVECMO的适应证[3]通常需要在右颈内静脉再置入一根插管与ECMO动脉环路相连接。这种模式中动脉血液被分成两部分，分别回输到右心房和主动脉系统，相当于联合了VAECMO和VVECMO在同一个环路中，同时提供心肺支持。VAVECMO模式应用时，应分别监测这两部分灌注管路流量，以达到心肺同时支持的目的。

4.ECMO术后并发症处理原则ECMO

术后最常见的并发症是出血，其原因主要是术中大量应用肝素等抗凝药物，以及血液体外循环过程中血小板损伤消耗。因此，术前备血，术中严密监测ACT，适时调整肝素等抗凝药物用量，可以有效应对出血情况。由于ECMO插管位置压力较高，尤其是股、动静脉插管，位置表浅，容易渗出体液及分泌物，长时间ECMO容易造成感染。因此，严格保持创面清洁，缩短ECMO时间，预防性应用抗生素可有效应对感染。心功能不全患者，尿量监测是重要指标。体内毒素需要通过尿液排出体外，必要时采用利尿剂可以有效维持循环稳定，减少肾衰竭的发生[4]。

5.综上所述， COVID-19病死率高，常出现呼吸及循环衰竭，威脅患者生命健康。对于重症患者因早评估、早分析、早应用ECMO以维持患者生命健康。在应用ECMO时我们应该严格要求每一个人，把每一个环节做到最好，严格把握适应症，根据患者情况选择最合适的模式及参数，预防术中、术后并发症，尽力去挽救患者生命与新型冠状病毒肺炎斗争到底。总之，ECMO在新冠肺炎期间救治危重患者发挥着重要作用，为危重患者度过危险期赢得时间，但其远期效果需要更大的临床样本量，需要更多临床循证证据支持。

参考文献

[1]LuHongzhou，Drugtreatmentoptionsforthe2019-newcoronavirus（2019-nCoV）.[J].BiosciTrends，2020，14：69-71.

[2]Abdul-HafezA，MohamedT，OmarH，etal.Thereninangiotensinsysteminliverandlung：impactandtherapeuticpotentialinorganfibrosis[J].JLungPulmRespirRes，2018，5（1）：pii：00160.

[3]中国医师协会体外生命支持专业委员会.危重型新型冠状病毒肺炎患者体外生命支持应用时机及模式选择的专家建议[J].中华结核和呼吸杂志，2020，43（00）：E009-E009.

[4]KarakalaNithin，JuncosLuisA，ProvidingContinuousRenalReplacementTherapyinPatientsonExtracorporealMembraneOxygenation.[J].ClinJAmSocNephrol，2020，undefined：undefined.