经后路螺钉内固定融合术治疗寰枢椎骨折-脱位进展

赵千增

【摘要】：上颈椎包括寰椎和枢椎，以及寰枕关节及寰枢关节。寰枢椎复合体位于枕颈移行部，是头颈部完成旋转及屈伸运动的重要结构[1]。任何原因所导致的寰枢椎和韧带损伤都有可能导致寰枢椎不稳，使颈脊髓处于易损状态，甚至会危及生命，因此通常需要进行手术治疗以恢复寰枢椎复合体的稳定性[2]。目前治疗寰枢椎失稳的常用手术方式为经后路寰枢椎螺钉内固定融合术，包括寰枢椎椎弓根螺钉内固定融合术和寰椎侧块螺钉枢椎椎弓根螺钉内固定融合术[3]。本文拟就上述两种术式的进展做一综述。

【关键词】寰枢关节;寰椎骨折;寰枢椎不稳;骨折内固定

1.寰枢椎骨折-脱位的类型

寰枢椎骨折-脱位的类型包括寰椎骨折，包括寰椎粉碎性骨折、后弓骨折及外侧块骨折;枢椎骨折，包含有齿突骨折、枢椎峡部骨折及枢椎椎体骨折;寰枢椎脱位有前脱位、后脱位及寰枢椎旋转固定。

对于不稳定性寰椎骨折，若未伴有横韧带断裂，则可依据病患的症状及主诉，选择保守或手术治疗，并进行随访，一旦发现骨折不愈合且影响到上颈椎的稳定性，应行融合手术治疗;若骨折严重已导致横韧带断裂，则建议行内固定治疗[4]。

对于枢椎骨折，较为常见的是发生于第2颈椎 C2椎弓峡部的Hangman 骨折。Ⅰ型 Hangman 骨折为稳定骨折，多数学者主张行保守治疗;而Levine-Edwards Ⅱ型及Ⅱ型以上为不稳定骨折，治疗方法存在争议，一方面，采取保守治疗存在骨折不愈合率较高的不足;另一方面，手术治疗通常行后路C2-3椎体融合内固定术，术中向椎弓根内置钉时，有损伤颈髓及椎动脉并导致严重并发症的可能，故后路椎弓根钉内固定 Hangman 骨折需要极高的精确度[5]。

2.寰枢椎椎弓根螺钉内固定融合术

Resnick[8]等在2002年首次提出可使用寰椎椎弓根螺钉技术对寰枢椎不稳定进行固定。近年来，随着内固定材料及置钉技术的进步，国内外学者对于该技术所涉及的解剖学、生物力学开展了大量研究[7] 。患者全麻后取仰卧位，保留颅骨牵引。取颈后入路正中切口，充分显露寰椎后弓和枢椎上下关节突。进钉点位于寰椎后弓处，螺钉由后弓峡部进入到侧块内部。由于其进钉点位置靠后，降低了术中出现血管神经损伤的风险[6-7]。另外，该固定技术没有破坏寰枢关节的完整性，它可以对寰枢关节的损伤进行短期固定，待损伤被修复取出内固定后又可恢复寰枢关节的活动。

3.寰椎侧块螺钉-枢椎椎弓根螺钉内固定融合术

第1颈椎C1侧块螺钉联合第2颈椎C2椎弓根螺钉内固定技术由Goel与Laheri[8]等人在1994年提出，故称为 Goel 技术，该技术已用于难复性寰枢椎脱位的手术治疗中。全麻后取俯卧位，头架将头固定于中立位并适当行牵引。取枕后正中入路，逐层显露寰椎后弓及枢椎棘突椎板处。牵开 C2神经根及静脉丛，C1侧块的后缘中点处即C1侧块螺钉进钉点，分别向内方及上方倾斜约15°攻丝后置钉。下关节突背侧中点即C2下关节突螺钉进钉点，直视下关节突关节骨面方向，螺钉偏向尾侧及外侧尽可能垂直关节突骨面，朝向C2-3关节突关节，手锥钻入，攻丝后置入万向头螺丝。同侧钛钉之间安放连杆，逐步锁紧螺帽。收紧过程中利用C1和C2螺钉高度差实现寰枢关节复位[3]。

4.总结与展望

目前，这两种方法在颈椎外科临床工作均有一定应用， 对于哪种更优尚有较多争议。[3]在手术的可操作性、外科医师学习曲线、手术显露范围和术后相关并发症等方面，两者各有优缺点。仍需进一步的研究和观察以及结合患者寰枢椎的具体情况来进行手术决策，从而取得理想的疗效。

参考文献

[1] 王雷，柳超，田纪伟，等. 寰枢椎复合体三维有限元模型的建立与寰枢椎复合骨折机制的有限元分析[J]. 中国矫形外科杂志， 2012， 20（24）： 2276-2279.

[2] 马迅，薛晨晖，关晓明，等. 上颈椎损伤的手术方式选择及其疗效分析[J]. 中华骨科杂志， 2015， 35（5）： 556-564.

[3] 李健，彭剑，胡伟文. 侧块螺钉技术与椎弓根螺钉技术治疗寰枢椎失稳的临床研究[J]. 临床军医杂志， 2015， 43（7）： 704-706.

[4] 陈诚，王新伟. 寰椎骨折的诊断与治疗进展[J]. 中国脊柱脊髓杂志， 2017， 27（1）： 75-78.

[5] 夏海軍，毛峰，汪少波，等. 骨科手术机器人辅助经皮椎弓根钉内固定治疗Levine-EdwardⅠ、Ⅱ型Hangman骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2019， 34（5）： 449-452.

[6] 王宾宾. 寰椎后弓板的设计及解剖学与生物力学研究[D]. 中国人民解放军海军军医大学， 2018.

[7] 吴鑫杰，谭明生. 寰枢椎后路内固定技术的研究进展[J]. 中国矫形外科杂志， 2018， 26（6）： 528-532.

[8] Goel A，Laheri V. Plate and Screw Fixation for Atlanto-axial Subluxation[J]. Acta Neurochir （wien）， 1994， 129（1）： 47-53.