锥颅微创引流术治疗大量脑出血43例临床分析

苏裕茗，邓承能，谢 坚，陈志俊，傅瑞发，李洪现

（玉林市红十字会医院，广西 玉林 537000）

脑出血是神经外科常见重症之一，与常规开颅手术相比较，微创钻孔引流术治疗高血压脑出血创伤小、术后再出血发生率低、预后较好的优势[1]。2017年1月～2019年12月我院收治的出血量大于60 ml的脑出血43例患者行锥颅软通道微创引流术治疗，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43例患者中男33例，女11例；年龄47～84 岁，平均（62.8±11.1）岁。GCS评分3～13分，平均（8.1±3.1）分。 入 院 时 均 行头颅C T 扫描， 出血量按多田氏公式计算， 为 60～140 mL，平均（78.6±21.5）mL，基底节出血37例，脑叶出血6例，38例有高血压，出血破入脑室者20例。血肿量：60～79ml28例，80～99ml9例，100～140ml 6例。所有患者入院1小时内局麻下手术，35例在发病10小时内到达医院，18例出现一侧瞳孔不同程度变大，26例合并吸入性肺炎。

1.2 治疗方法

血肿穿刺引流术：患者头圈固定头部，根据头颅CT检查，以OM线为基准线，在头皮定位血肿位置并用画出血肿大概形态（基底节血肿量95 ml）及穿刺方向（如下图1）。血肿穿刺点取头颅CT最大层面距离头皮相对短的区域，避开侧裂及重要功能区；基底节长条状血肿可经额部穿刺，引流管可沿血肿长轴走形可以增大与血肿接触面积，术后经引流管注射尿激酶可以充分溶血块并加速血肿排除。

图1 入院查头颅CT提示左侧基底节出血破人脑室

在穿刺点用利多卡因进行局部后用尖刀切开0.5 cm小口，达到颅骨表面。用锥颅器在颅骨钻孔，到达硬脑膜，用生理盐水冲洗骨粉，用三菱针刺破硬脑膜，观察无活动性出血。将引流管在拟定的向血肿方向穿刺，抽出暗红色陈旧血液，证实引流管在血肿腔内，缝合固定引流管后，抽吸20～30%血肿量，达到快速减压目的。侧脑室外引流：穿刺点中线上距眉间8.5～9 cm，向左右旁开2.5 cm，锥颅并穿破硬脑膜后，用12＃硅胶管，以穿刺点与外耳道遐想连线平面为穿刺路线，对准鼻尖，向侧脑室方向穿刺。术后经引流管注射尿激酶3万单位/次，每日2次，夹闭引流管2小时后开放。术后第3天复查头颅CT，血肿大部分清除（如下图2）。术后7天拔除引流管，拔出引流管前行头颅CT检查2～3次，拔管后第1天复查头颅CT（如下图3）。术后予心电监护，吸氧，甘露醇脱水、减轻脑水肿、抗感染、预防感染、调节水电解质平衡及支持治疗，对于呼吸衰竭患者于气管插管有创呼吸治疗，舌根后坠或呼吸困难经处理不能恢复者行气管切开。

图2 术后第3天复查头颅CT

图3 拔除引流管后第1天复查效果

2 结 果

所有病例均在局麻下成功置管引流，5例行额、颞部双靶点穿刺，20例同时行脑室外引流，7例置入颅内压监测探头行有创颅内压监测。11例患者因死亡或自动出院住院时间小于7天。32例术后第7天顺利拔除引流管，3例出血增多，其中1例出血增多行第2次引流术并顺利出院；拔管后第1天头颅CT检查提示：24例血肿清除90%以上，8例引流80～90%。瞳孔变大者11例引流后2小时瞳孔有不同程度回缩，死亡3例（2例因3天内脑疝不可逆转，1例肺部感染死亡），4天内自动出院8例（回访7例死亡），6例行气管切开，无颅内感染病例。

3 讨 论

自发性脑大出血患者接受微创穿刺术治疗的效果显著，可有效降低患者的病死率,但当患者出血量≥80 ml或GCS＜9分时，则手术治疗无法改善其预后[2]。本组病例总体死亡率23.26%（10例），60～79 ml病例死亡率为3.57%（1例），80～99 ml死亡率为44.44%（4例），100 ml以上死亡率为83.3%（5例）。大量脑出血常因呕吐导致吸入性肺炎，住院期间常出现呼吸衰竭，需呼吸机辅助呼吸或气管切开治疗。尽早接触血肿压迫、降低颅内压是逆转脑疝的关键。软通道穿刺引流是局麻下手术，对于大量脑出血患者可在床旁紧急完成，穿刺抽吸20～30%。避免全麻准备及转送过程导致病情进一步加重。经引流管注射尿激酶可以快速溶解颅内血肿，并无明显增加出血风险，7天引流管留置时间无增加感染风险。多靶点微创术并术中持续监测颅内压治疗大量多发脑出血，可减少再出血等并发症，提高血肿清除率，降低病死率，改善患者预后，提高患者的生存质量[3]。本组病例61.1%瞳孔变大者经锥颅引流后可快速快速恢复，颅内压监测7例无死亡。动态颅内压监测可以及时了解患者颅内压情况，根据颅内压快速调整甘露醇用量，有效干预颅内情况，降低了死亡率。

锥颅软通道引流血肿创伤小、可快速缓解脑疝，对于 80 ml以内的脑出血，经锥颅软通道引流手术治疗可获得较好的效果，出血量80 ml以上总体效果欠佳。随着颅内压监测的广泛应用，大量脑出血将以更微创的办法干预，提高生存率。