骶骨功能不全性骨折的99mTc-MDP SPECT/CT影像特征

程小杰，刘纯宝，周俊芬，周 俊，夏 亮，董金林，严 璋，刘 婷，程莉芸，陆涤宇

（华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院核医学科，湖北 武汉 430014）

功能不全性骨折 （Insufficiency fracture，IF）属于不完全性骨折，为隐匿骨折的其中之一，多见于老年人，患骨伴有骨质疏松，极易漏诊[1]。近年来随着我国社会老龄化人口的增加，患有骨质疏松及其诱发的隐匿性骨折的老年人也在逐年增多，加之临床及影像科医生对本病认识不足，极易造成漏诊或误诊[2]。骨盆是IF的最好发部位，尤其骶骨多见[3]。本研究旨在回顾总结因腰骶部疼痛或无临床症状偶然发现、最终确诊为骶骨IF患者的全身骨显像和骨盆SPECT/CT影像资料，分析其影像特征，并比较二者诊断骶骨IF的准确性，探讨骨盆SPECT/CT断层融合显像的增益价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集武汉市中心医院核医学科2017年6月—2019年3月的21例因腰骶部疼痛不适或无临床症状偶然发现，最终通过影像学特点，临床资料及随访确诊为骶骨IF患者的全身骨显像及骨盆SPECT/CT断层融合显像资料。患者均为初诊病人，无明显外伤史，且无反复过度应力作用情况。21例中男4例，女17例，年龄52～84岁，中位年龄65岁。其中绝经后女性17例，6例患者有恶性肿瘤病史 （包括盆部放疗史4例）。19例患者有不同程度腰骶部、髋部及压痛，活动后加重，休息后缓解，病程3天至3月不等；2例患者无明显临床症状。所有骶骨IF患者均有不同程度骨质疏松症。

1.2 显像方法

采用GE NM D670 SPECT/CT显像仪，骨显像剂99mTc-MDP为本科室自行制备（钼锝发生器由原子高科股份有限公司提供，注射用亚锡亚甲基二膦酸盐由北京欣科思达医药科技有限公司生产），放化学纯度>95%。经肘静脉注射99mTc-MDP 555～740MBq，嘱咐患者半小时后多喝水、多排尿。2 h后嘱患者排空尿液、摘除身上的各种金属物，患者取仰卧位显像。采用低能平行准直器，双探头对全身行前、后位显像，显像速度20 cm/min，窗宽20%，1 024×1 024，全身显像后再对骨盆阳性病灶处行局部SPECT/CT断层融合显像。采集条件：SPECT采集60帧，20 s/帧，窗宽20%，采集矩阵128×128，放大倍数1.0，连续采集360°；随后行同机CT显像，电压120 kV，电流210 mAs，层厚3.75 mm，层间距3.75 mm；利用GE Xeleris 2.0工作站将CT和SPECT图像进行同机融合图像。

1.3 全身骨显像及骨盆SPECT/CT断层融合显像图像判读

由2名从事放射及核医学诊断的副高及以上医师联合阅片，对全身骨显像及骨盆SPECT/CT断层融合显像特点进行分析，观察并记录骨代谢分布特点、骨质、髓腔的CT特点及周边软组织CT表现，诊断意见不一致时，经讨论协商最终达成一致诊断。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件，χ2检验Fisher精确概率法比较两种检查方法诊断骶骨IF的准确性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骶骨IF的全身骨显像及骨盆SPECT/CT断层融合显像表现

全身骨显像表现共检出21例患者的病灶29处，患处均呈不同程度显像剂分布异常浓聚。诊断15例（71.4%）骶骨IF骨折中，11例（73.3%）表现为双侧骶骨翼浓聚区形成的2条与骶髂关节平行的纵行带（图1），其中8例（53.3%）同时累及S1～S4骶骨体浓聚区形成的与骶髂关节垂直的水平带连接组成，表现为7例（46.7%）呈典型“蝶”形、“H”形，1例呈“弓”形（图1a）；4例（26.7%）表现为单侧骶骨翼与骶髂关节平行走行的显像剂分布异常浓聚灶（图2），其中有2例累及S2～S3骶骨体部。6例被误诊为肿瘤骨转移或退行性改变中3例表现为单侧骶骨翼浓聚区，1例表现为双侧骶骨翼浓聚区，1例累及右侧骶髂关节面下轻度显像剂异常浓聚，1例仅发生于S2～S4骶骨体部显像剂异常浓聚。骨盆SPECT/CT断层融合显像上诊断骶骨IF 20例（95.2%），表现为显像剂分布异常浓聚与骨折线走行一致。12例（60%）骶骨IF表现为双侧显像剂分布异常浓聚（图1b，1c），其中9例（45%）在CT上可见双侧骶骨翼骨折，其中8例（40%）双侧者中同时累及S1～S4骶骨体部，表现为双侧骶骨翼处走行与骶髂关节平行的低密度不规则“锯齿”状骨折透亮线影和/或硬化带、不均匀骨痂形成，骶骨翼边缘伴或不伴骨皮质不连续、轻微错位（图2b）；骶骨体部横行骨折线走行与骶髂关节垂直，伴或不伴向后成角，2例（10%）仅表现为患处显像剂分布异常，同机CT未见明显骨折线（图1b），1例（5%）仅显示局灶性骨质增生、硬化，邻近骨皮质不光整。T2WI+STIR序列上可为不均匀高低混杂信号，并可见骨髓水肿，骶骨周围软组织肿胀呈T1WI略低信号和T2WI略高信号 （图1d）。8例（40%）为单侧骶骨翼骨折，6例（30%）CT上显示为骶骨翼上走行与骶髂关节平行的模糊不规则低密度骨折线和硬化带，向前累及骶骨翼边缘伴骨皮质断裂、轻微错位（图2b），4例（20%）累及S2～S3骶骨体部骨折线走行垂直于骶髂关节。1例（5%）仅发生于S2～S4骶骨体部仍被误诊为恶性肿瘤骨转移。所有患者骨盆骨质均有骨小梁稀疏、骨密度减低等不同程度骨质疏松表现，患骨处均未见骨质破坏，周边均无明显软组织肿块形成（图1，2），3例骨折周边见软组织稍肿胀（图1d）。21例患者中有2例同时合并耻骨、坐骨骨折，1例合并耻骨骨折（图2c）。6例盆腔少量积液。

图1 女，52岁，宫颈腺癌放化疗后，骶骨IF。图1a：99mTc-MDP全身骨显像后位相：骶骨显像剂分布异常浓聚呈“弓”形。图1b：骨盆SPECT/CT断层融合显像横断位：双侧骶骨翼及骶骨体部显像剂浓聚；CT横断位：骶骨双侧未见明显骨折透亮线影，骨密度不均匀减低。图1b，1c：骨盆SPECT/CT断层融合显像横断位及冠状位：定位于S1～S2椎体水平双侧骶骨翼及第S1～S2骶骨体见对称性显像剂分布异常浓聚。图1d：MRI T2WI+STIR序列示骶骨体及双侧骶骨翼不均匀T2WI高信号，周围软组织水肿。Figure 1.Female,52 years old,cervical adenocarcinoma after radiotherapy and chemotherapy,Sacral insufficiency fracture.Figure 1a:99mTc-MDP whole body bone imaging in the retroposition view showed imaging agents were abnormally concentrated as an “arch” shape in the sacrum.Figure 1b:Transverse view of pelvic SPECT/CT fusion imaging:Imaging agents were concentrated on the bilateral sacral wings and body parts.Transverse CT scan:No visible fracture lines in both sides of sacrum,with uneven reduction in bone density.Figure 1b,1c:Transverse and coronal SPECT/CT fusion imaging:The abnormal concentration of imaging agents was observed on the bilateral sacral wings and the 1st and 2nd sacral bodies at the level of the 1st and 2nd sacral bodies.Figure 1d:T2WI+STIR sequence on MRI showed inhomogeneous T2WI high signal in the sacral body and bilateral sacral wings,and edema in the surrounding soft tissue.

图2 女，65，骶骨右侧IF，无外伤史。图2a：99mTc-MDP全身骨显像示骶骨右侧纵行显像剂异常浓聚，右侧第5、6前肋、左侧耻骨点团状显像剂异常浓聚。图2b：骨盆SPECT/CT断层融合显像横断位示右侧骶骨翼纵行的显像剂浓聚带；CT横断位示右侧骶骨翼骨折透亮线（达骶骨翼前缘）及不规则骨质硬化，走行与右侧骶髂关节面平行，右侧骶骨翼后方软组织稍肿胀；骨盆SPECT/CT断层融合显像横断位示显像剂浓聚沿骨折线走行。图2c：骨盆SPECT/CT断层融合显像横断位示左侧耻骨联合见团状显像剂浓聚灶；CT横断位示左侧耻骨联合骨皮质完整，未见明显骨折线影；骨盆SPECT/CT断层融合显像横断位示显像剂浓聚于左侧耻骨联合处。Figure 2.Female,65,right side of sacral IF,no history of trauma.Figure 2a:99mTc-MDP whole body bone imaging showed abnormal concentration of imaging agent on the right side of the sacrum,and abnormal concentration of imaging agent on the right side of the 5th and 6th anterior ribs,and on the left side of the pubic.Figure 2b:Transverse view of pelvic SPECT/CT fusion imaging:A longitudinal band of agent concentration was shown on the right sacral limb; Transverse CT scan:fracture translucent line of the right sacral wing which was along up to the anterior margin of the sacral wing,and irregular bone sclerosis was revealed,parallel to the right sacroiliac joint surface,and slightly swollen soft tissue behind the right sacral wing.SPECT/CT fusion imaging:The imaging agent concentration was shown along the fracture line.Figure 2c:Transverse view of pelvic SPECT/CT fusion imaging:A mass imaging agent concentration was showed in the left symphysis pubis.Transverse CT scan:The cortex of the left pubic symphysis was intact,and no obvious fracture line was observed.Transverse view of pelvic SPECT/CT fusion imaging:The imaging agent concentrated at the left symphysis pubis.

2.2 两种影像检查诊断骶骨IF的准确性

见表1。21例骶骨IF中全身骨显像诊断骶骨IF 15例，5例诊断为恶性肿瘤骨转移，1例考虑为退行性改变，诊断准确率71.4%（15/21）；骨盆SPECT/CT断层融合显像诊断骶骨IF 20例，1例诊断为恶性肿瘤骨转移，诊断准确率95.2%（20/21），骨盆SPECT/CT断层融合显像诊断骶骨IF准确率高于全身骨显像（P＜0.05）。

表1 两种影像检查方法诊断骶骨病变的情况

3 讨论

骶骨IF临床常表现为下腰背部、臀部或腹股沟区疼痛，部分患者可向下肢放射，一般无明显外伤，临床上容易被误诊为椎间盘突出或恶性肿瘤骨转移，导致不恰当的持续性化疗或者放疗[1]。发生骶骨IF的最根本的原因是骨质疏松，有的患者患有盆腔恶性肿瘤行局部放疗后可进一步诱导IF的发生[4]。本组患者均为52～84岁中老年人，17例（80.9%）患者为老年或绝经后年龄，其中有6例（28.6%）有盆部肿瘤放疗既往史，其余均无明显诱发因素，所有患者在同机CT显像上均有不同程度骨密度减低，骨小梁稀疏表现，提示合并有程度不一的骨质疏松。IF常可多发，在诊断骶骨IF时，需提高警惕，仔细观察，避免漏诊，因为髂骨、耻骨及坐骨参与构成骨盆环结构，负重传导身体绝大部分的重量，全身骨质疏松状态下骶骨IF多合并髂骨、耻骨、坐骨及腰椎等部位的骨折[5]，本组21例骶骨IF患者中有2例同时合并耻骨、坐骨骨折，1例合并耻骨骨折。

一般在有临床症状2～3周后拍X线片有阳性发现，表现为松质骨内出现骨皮质断裂，但由于X线为重叠影像，且受盆腔肠气及软组织影响较大，灵敏度及特异性均较差[5]。CT显像具有良好的分辨率，有利于骶骨IF的诊断及鉴别诊断，CT轴位显像及多平面重建（MPR）清晰显示骶骨及骨盆其他组成骨的骨皮质或骨小梁断裂等异常改变[6]。骶骨IF在CT上通常为骶骨翼处纵行的模糊略低密度骨折线，伴或不伴骨皮质断裂和周围骨质硬化、骨痂形成，走行与双侧骶髂关节平行，骶骨翼前方皮质不连续、错位，甚至游离骨片，骶骨体部骨折线呈横行垂直于骶髂关节，伴或不伴成角或移位。有时CT显像诊断骶骨的横行IF诊断较困难，主要是横向骨折线与CT横断位平行，尤其是合并骨质疏松时，骨质密度不均匀减低，对于早期或者未累及骨皮质的骶骨IF，CT诊断较困难[7]。本组资料有1例（5%）仅发生于S2～S4骶骨体部同机CT仍被误诊为恶性肿瘤骨转移；除此之外，本组资料有2例（10%）仅表现为患处显像剂分布异常，同机CT未见明显骨折线，1例（5%）仅显示局灶性骨质增生、硬化，邻近骨皮质不光整。MRI检查诊断骶骨IF的灵敏度高，多种成像序列可全面显示骨髓水肿及软组织肿胀。软组织信号分辨率高，表现为骶骨条带状T1WI低信号，T2WI高信号，但MRI信号改变特异性较差，骨髓水肿信号明显时致骨折线受掩盖，时常被误诊为肿瘤骨转移[6-7]。

99mTc-MDP全身骨显像诊断骶骨IF的灵敏度最高，能够反映骨组织异常代谢，早期损伤（6～72 h）尚未出现明显的临床症状时便可有显像剂异常浓聚阳性发现，被认为是评价IF的金标准[8]。骶骨IF在99mTc-MDP全身骨显像上典型的表现为“H”形、“蝴蝶”形或“弓”形的显像剂异常浓聚区，由双侧骶骨翼浓聚区形成的2条平行于骶髂关节的垂直带与骶骨体浓聚区形成的垂直于骶髂关节的水平带连接组成，即“Honda”征，本组此征象的概率为46.7%（7/15）与既往文献报道相近[9]；另可呈现为双侧骶骨翼浓聚区、双侧骶骨翼浓聚区及部分水平带、单侧骶骨翼浓聚区及水平带、单侧骶骨翼浓聚区等非典型表现。本组资料有11例呈“H”形的显像剂浓聚区，最终均确诊为骶骨IF，诊断准确率为91.7%（11/12），故当在全身骨显像上骶骨出现此征象时，需高度怀疑骶骨IF可能。但99mTc-MDP全身骨显像是前后位成像，组织结构分辨率差，不能显示骶骨的解剖结构和骨折线，而且在骨骼的退变、炎症、肿瘤时均可摄取99mTc-MDP呈阳性改变，特异度较低，常常引起误诊或不确定性诊断[8-9]，本组全身骨显像仅诊断26.7%（4/9例）的单侧骶骨IF，3例单侧骶骨IF被误诊为肿瘤骨转移或退行性改变，可能与医师对不典型骶骨IF的认识不足有关。通过加扫骨盆SPECT/CT断层融合显像既可对99mTc-MDP全身骨显像的显像剂异常浓聚灶行进一步定位，而且同机CT薄层骨重建、MPR重建与SPECT融合观察病灶骨质、髓腔的骨质异常改变、骨代谢以及病灶周边软组织情况，本组骨盆SPECT/CT断层融合显像上诊断骶骨IF 20例（95.2%），表现为显像剂分布异常浓聚与骨折线走行一致，排除全身骨显像上不确定或可疑的病灶，达到定性诊断并与肿瘤骨转移进行鉴别诊断。本研究示骨盆SPECT/CT断层融合显像诊断骶骨IF的准确率明显高于全身骨显像（P<0.05），提示在全身骨显像的基础上行局部SPECT/CT断层融合显像具有明显增益价值，降低了误诊率，提高了骶骨IF的诊断准确率。骶骨也是恶性肿瘤转移的好发部位，因此骶骨IF需与骨转移瘤鉴别，骶骨转移瘤SPECT/CT断层融合显像表现骶骨显像剂浓聚呈团块状，分布无特征性，或多发，同机诊断级CT表现为骨质破坏和/或骨质硬化，可伴周围软组织肿块；骶骨IF典型的“H”形、“蝶”形或“弓”形显像剂异常浓聚可为骶骨IF的诊断提供依据，但当骶骨IF呈非典型表现时，加扫局部SPECT/CT断层融合显像或临床随访、定期复查可对二者进行鉴别诊断[8]。骶骨IF可逐步好转，在全身骨显像或者骨盆SPECT/CT断层融合显像上表现为浓聚灶逐渐减淡，而恶性肿瘤骨盆转移多出现进展，范围更广的骨质破坏/成骨及显像剂分布异常浓聚灶[9-10]。因此，提高对骶骨IF典型和非典型表现的认识具有重要意义。

总之，全身骨显像上骶骨典型的“H”形、“蝶”形或“弓”形的显像剂异常浓聚可较容易诊断骶骨IF，但在不典型骶骨IF时，加扫骨盆局部SPECT/CT断层融合显像能提高骶骨IF的诊断准确率，具有明显的增益价值。