24小时康复管理对老年人卒中后抑郁及生活质量影响的研究

过菁 郑娟 张虔 徐花 张丽霞

脑卒中是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，随着医疗技术的不断进步，脑卒中死亡率逐渐降低，但是致残风险却不断提升。60岁以后随着年龄逐渐增长，老年病人脑卒中的发病率逐渐升高。相关研究表明，70%～80%初次发病的脑卒中病人经过急性期治疗后可出现不同程度的偏瘫、自理能力缺陷、吞咽困难等后遗症，需要长时间的康复治疗及训练。

病情稳定后尽早进行有针对性的康复治疗和护理，有助于促其恢复肢体功能，改善预后[1]。卒中后老年病人日常生活能力(ADL)减退、肢体功能障碍极易使病人产生抑郁情绪[2]，对老年病人今后的生活质量有很大的影响。因此，本研究以60例老年脑卒中病人为观察对象，分为常规护理组和24 h康复管理组，分析24 h康复管理方法改善老年卒中后病人的抑郁情绪及生活质量的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年9月至2019年7月在我院范围内选取老年脑卒中病人共60例，随机分为常规护理组及24 h康复管理组，每组30例。常规护理组男18 例，女12例; 年龄67～77岁，平均(71. 32±5.16)岁。24 h康复管理组男17例，女13例; 年龄 66～76岁，平均(71.48±5.14)岁。2组病人年龄、性别、卒中类型、发病时间差异均无统计学意义(P>0.05)。病人及家属同意本次研究并自愿签署知情同意书，本次研究经南京医科大学附属老年医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准 纳入标准：(1) 符合脑卒中诊断标准[3]，经头颅 CT 或 MRI 检查后证实；(2)此次为首次发病，病程在3个月之内；(3)病人处于卒中后抑郁状态，不需服用抗抑郁药物；(4)年龄≥60 岁；(5)病情稳定，意识清楚，配合度好。排除标准：(1)慢性心、肝、肾功能不全或恶性肿瘤；(2)既往存在精神障碍病史;(3)不能坚持完成全程治疗者。

1.3 方法 2组病人入院后均采用相同的脑血管药物进行常规治疗。常规护理组进行常规康复护理方法，包括：(1)医生、护士、治疗师共同查房评估病人，确定康复目标；(2)给予病人基础晨晚间护理、病情观察、用药指导；(3)给予康复知识宣教如体位摆放及床椅转移等；(4)在康复治疗过程中，根据病人的问题及时进行相应的中期评估，当遇到问题时随时给予评估；(5)病人出院前，医生、护士、治疗师再次进行评估，给予出院后的社区(家庭)康复方案，并教会病人及家属居家康复治疗方法;(6)出院后采取电话或微信回访方式，详细了解病人出院后的康复情况，耐心解答家属在康复训练方面的疑问。

24 h康复管理组使用24 h 康复护理管理方法。具体措施如下：(1)医生、护士、治疗师共同查房，实施个性化动态评估，找出影响病人康复目标的主要问题，根据动态评估结果，与家属共同制定康复目标，据此采取针对性管理措施。(2)护理人员根据病人的康复目标、职业特点制定康复护理策略及24 h康复管理计划。(3)根据护理管理计划，给予病人护理指导及监督。如病人肢体功能位的摆放、心理护理以及翻身、卧-坐转移、起站、床-椅转移、步行等动态下的康复管理，病人日常生活的每个关键时间点都有相对应的需要护理管理的内容。护理人员将康复管理结果反馈到24 h康复管理项目执行记录表上。(4)假日管理：值班护士在节假日期间指导病人完成相关的康复管理内容，并对病人ADL过程中出现的问题进行纠正，以图片或者视频的形式及时反馈到微信群里，并将康复管理内容记录到假日管理汇总表上。假日管理汇总表的内容包括床号、姓名、时间、康复管理内容及24 h护理管理内容的反馈，方便各班医护人员随时查看。医生、责任护士及治疗师通过视频或图片资料能够更进一步了解病人的康复管理效果，及时对康复管理方案进行调整。(5)每日晨间交班，反馈24 h康复管理情况。随时动态评估，及时根据评估结果调整病人康复管理方案。(6)病人出院前，医生、护士、治疗师再次评估，给予出院后的社区(家庭)康复管理方案，并教会病人及家属康复管理方法。(7)出院后采取电话或微信回访方式，详细了解病人出院后的康复情况，指导病人家属将病人的康复管理内容通过视频或者微信发送过来，耐心解答家属在康复训练方面的疑问。

1.4 观察指标

1.4.1 心理状态及ADL评估：康复护理前及护理6周后使用焦虑自评量表(SAS)评分[4]及抑郁自评量表(SDS)评分[5]、ADL量表(Barthel 指数)[6]对2组病人抑郁症状、ADL进行测评。

1.4.2 生存质量的测定：康复护理前及护理6周后采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)[7]评估老年卒中后抑郁病人的生存质量，主要从生理、心理、社会和环境这 4 个领域进行测定。

2 结果

2.1 2组护理干预前后SAS、SDS、Barthel指数评分比较 干预前，SAS、SDS、Barthel指数评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6周后，2组病人SAS、SDS评分均降低，Barthel指数评分均有提高(P<0.05 或0.01)，且24 h康复管理组改善幅度较常规护理组更明显(P<0.05)，见表1。

2.2 2组护理干预前后生存质量比较 干预前，2组病人生存质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗6周后，2组生存质量量表中的生理、心理、社会和环境这4个领域的评分均较干预前显著提高(P<0.05)，而且24 h康复管理组的改善幅度更为明显(P<0.05)。见表2。

表1 2组病人干预前后SAS、SDS、Barthel指数评分比较分)

表2 2组病人治疗前后生存质量的变化分)

3 讨论

脑卒中为常见急性脑血管疾病之一，特别好发于老年人群，在全球致死类疾病和致残类疾病中排第一位及第二位[8-9]，临床上病情具有复杂多变、进展迅速的特点，也是护理工作中的重点及难点。有研究提出，卒中后严重的肢体功能障碍、ADL下降等会直接导致老年病人发生抑郁情绪，严重影响老年病人晚年的生活质量[10]。因此，在日常护理工作中我们不仅要重视老年脑卒中病人ADL及肢体功能的恢复，也要重视抑郁情绪的改变。但在常规的康复护理工作中，病人往往处于被动接受护理的状态，主观参与康复意愿不强[11]。老年病人康复治疗回到病房后，病人主动康复意识不充足，又缺乏以目标为导向的功能状态的康复管理，病人往往治疗效果欠佳，导致病人情绪更加低落。24 h康复管理是由医生、护士、治疗师共同评估，找到病人康复问题的主线，护理人员通过个性化、基于病人康复问题及目标为导向的功能状态的康复管理模式，根据病人的康复目标对病人进行24 h康复护理。最终，康复训练的效果既得到了提升，病人又能通过日常生活环境，把康复训练中学习到的康复内容运用到实际生活中。而且，通过每天反复的生活自理能力的训练，进一步促进了病人的认知水平、情绪状态、肢体的运动功能及ADL的全面提升，形成了一个良性的康复循环[12]。本研究结果显示，24 h康复护理组病人在目标为导向的功能状态的康复管理模式下，卒中后抑郁情绪得到更明显的改善。这可能与以下因素有关：(1)24 h康复护理具体实施内容基于病人目标问题的主线，使康复治疗延续到病人的日常生活活动中，病人更愿意接受；(2)管理实施过程中实时与病人沟通反馈，增加了与病人的交流，使病人情绪更趋于平稳；(3)由于管理更加细化，能够预见可能出现的不良因素，更利于病人及早康复，使病人看到了恢复的希望，故情绪随之会有明显改善；(4)24 h康复护理是个性化护理管理，所以更加具有针对性。本研究还发现，24 h康复护理组病人ADL及生活质量亦明显提高，说明情绪与人体运动功能及生活质量息息相关，也提示临床医务工作者要重视病人情绪的管理。

综上所述，运用24 h康复管理方法可以有效改善老年卒中后抑郁病人的抑郁情绪， 提高病人的ADL及生活质量。另外，24 h康复护理理念下，护理人员不再是输液、发药的“代言人”，而是真正把康复管理落实到实处，是针对病人康复问题的管理。虽然护理人员工作量增加了，但是因为病人短期内取得了明显的治疗效果，运动功能明显提升，病人满意度明显增加，护理人员的职业荣誉感及成就感也显著提高，故24 h康复管理值得临床大力推广。