MSCT对腰椎（滑脱）经椎弓根螺钉内固定术患者置钉成功率的影响

佛山市禅城区中心医院 医学影像科，广东 佛山 528031

引言

腰椎滑脱症是椎间骨性连接异常，发生上位椎体与下位椎体表面部分或全部滑脱，其中引起临床症状者称为腰椎滑脱症。但是，腰椎滑脱症在成年人的发病率高，患者早期无显著症状，逐渐出现腰背疼痛症状，影响患者生存及预后。因此，寻找有效的治疗方法对于改善疗效减少并发症具有重要意义。

临床骨科相关杂志曾报道，经椎弓根螺钉内固定术能够显著改善腰椎滑脱症疗患者临床疼痛，临床效果较好，对术后患者随访发现椎体间植骨均融合良好、复位无丢失，内固定未见松动、断裂[1-2]。但是，根据以往文献表示，该种手术方式术中存在置钉不成功，需要进行二次置钉，延长治疗时间，所以，术前及术后寻找准确且有效的置钉方案至关重要。随着椎弓根螺钉技术临床的广泛应用，多层螺旋CT（Multi Slice Spiral CT，MSCT）技术逐渐应用于临床骨科诊断及治疗中，通过利用三维重建及测量，对腰椎滑脱症患者术中制定全面且详细的置钉方案，指导准确置钉，能够有效提高置钉成功率[3]。也有研究提出有关MSCT辅助经椎弓根螺钉内固定术对腰椎滑脱症患者治疗的结果存在差异性，还需要进一步完善、讨论[4]。基于此，本文主要探讨腰椎滑脱患者采用MSCT指导经椎弓根螺钉内固定术观察患者置钉成功率的影响及治疗效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料

将2018年1月至2019年12月被本院收治的116例腰椎滑脱患者按照信封法分为传统组和MSCT组，均58例，传统组术中X线透视定位；MSCT组在传统组方案上术前采用MSCT扫描重建。其中传统组男女比例35：23，平均年龄56.39±12.94岁，脱滑位置中L3脱滑10例，L4脱滑29例，L5脱滑19例，脱滑级别中I级40例，II级16例，III级2例，单纯脱滑33例，合并峡部裂25例。MSCT组男女比例33：25，平均年龄57.09±13.05岁，脱滑位置中L3脱滑12例，L4脱滑26例，L5脱滑20例，脱滑级别中I级37例，II级18例，III级3例，单纯脱滑36例，合并峡部裂22例。两组一般资料无显著差异、具有可比性（P＞0.05）。本研究经医学伦理委员会批准后实施。

纳入标准：① 符合腰椎滑脱诊断标准[5]；② 了解本文研究内容并签署自愿协议书。排除标准：① 合并其他恶性肿瘤、精神疾病者；② 处于孕产期及哺乳期女性。

1.2 仪器与方法

传统组采用传统手术，术中采用X线透视定位；MSCT组患者术前采用腰椎CT薄层扫描，以滑脱椎体为中心，扫描范围包含病椎上下各一位完整椎体。将多层螺旋CT数据设计层厚1.25 mm，螺距比0.75，0.5 s/4层，原始数据以0.625 mm间隔重建后，上传并进行图像及数据重建和测量。检测钉道长度、椎体体积和模拟钉道和矢状面的夹角等，具体为：① 夹角：利用三维图像分离椎体，在椎体中央画一条矢状面线，再拟定钉道起始点，做一条和椎弓根轴线平行的延长线，为之间的夹角；② 钉体长度检测：测量椎体前后直径，在椎体前后一条平行于椎体的冠状线，两点之间的距离即为钉道长度；③ 椎弓根最小横径：选椎弓根横径最窄处以内外骨皮质为界做一条垂直椎弓根轴的线，两点之间为椎弓根最小横径，采用上述类似方法测量双侧椎弓根最小高度。以椎弓根的宽度和高度的较小值作为术前选择螺钉直径的标准。然后根据三维图像，选择椎弓根中轴在脊柱后缘的投影点，与同侧关节突外缘线和该椎体同侧横突中位线的距离等，确定椎弓根进钉点，根据三维测量的钉道长度确定钉体的大小，根据测量的夹角确定冠状面上进行置入钉体，根据钉体的长宽作为制定钉体的依据。所有患者术中均在X线机下置入椎弓根螺钉。由2名经验丰富的放射科及骨科医师评定疗效及螺钉位置。

1.3 观察指标

1.3.1 术后置钉准确率

术后，传统组和MSCT组患者均进行CT扫描，由三维技术对图像进行评价，根据置入钉体有无破椎体、椎体是否出现穿破进行分级，包括：I级：钉体无破椎；II级：损伤＜2 mm；III级：穿破2～4 mm；IV级：全部穿破。

1.3.2 疗效判断

参考李超等[5]的研究方法将两组患者腰部、腿部疼痛及神经功能情况分为4级进行分析。其中包括：① 优秀：上述症状全部消失；② 良好：上述症状大部分消失；③ 一般：上述症状减轻，偶尔出现疼痛，无须服药；④ 差：上述症状无改善，需要服用止痛药物。治疗有效率为（优秀+良好+一般）/总数×100%。

1.3.3 钉体位置比较

参考Li等[6]的研究，利用X线对传统组和MSCT组患者钉体位置进行分析，主要分为优和偏。其中，优指未穿过椎弓根臂，钉体深度超过椎体2/3，但无损伤椎体前缘；其余只要穿过即记为偏，根据方向不同可以分为包括偏内、偏外、偏上、偏前、偏下。

1.3.4 手术时间及并发症分析

对传统组和MSCT组手术时间及术后神经损伤、硬膜外血肿、内固定物失效、下肢静脉血栓情况进行记录。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对两组研究内容进行分析，手术时间及年龄用（±s）表示，采用t检验，并发症、疗效等采用χ2检验，结果以[n（%）]的形式表示，P＜0.05表示差异显著。

2 结果

2.1 传统组和MSCT组置钉准确率比较

传统组和MSCT组患者均顺利完成手术，MSCT组（钉255枚），传统组（钉232枚），II级：MSCT组置钉准确率与传统组比较无意义（P＞0.05）；I级：MSCT组置钉准确率高于传统组（P＜0.05）；III级和IV级：MSCT组置钉准确率低于传统组（P＜0.05），见表1。

表1 传统组和MSCT组置钉准确率比较[n (%)]

2.2 传统组和MSCT组疗效比较

对两组术后患者腰部、腿部疼痛及神经功能进行评价，MSCT组优秀+良好+一般的概率为100%，显著高于传统组优秀+良好+一般的概率79.31%，两组相比差异较大（P＜0.05）（表2）。

表2 传统组和MSCT组疗效比较[n (%)]

2.3 传统组和MSCT组钉体位置比较

MSCT组钉体位置优243（95.29%）高于传统组钉体位置优175（75.43%），组间差异较大（P＜0.05），见表3。

表3 传统组和MSCT组钉体位置比较

2.4 传统组和MSCT组手术时间及并发症比较

MSCT组手术时间（40.55±8.65）min低于传统组（61.35±10.32）min（P＜0.05），MSCT组并发症发生率低于传统组（P＜0.05），见表4。

表4 传统组和MSCT组手术时间及并发症比较

2.5 案例分析

患者男性，54岁，为第12胸椎压缩性骨折，术前采用MSCT测量，显示L5椎体前II滑脱1，然后进行经椎弓根螺钉内固定术治疗。整体MSCT测量与经椎弓根螺钉内固定术治疗重点过程，见图1。

3 讨论

腰椎滑脱是临床骨科常见疾病，是上位椎体与下位椎体相比位置发生滑脱。男性青年人为发病主体，病椎位置以L4～L5为主，临床无特定表现形式，在劳累或急性外伤后出现腰部疼痛，严重患者可累及神经中枢[7]。目前，椎弓根螺钉置入技术已经成为治疗腰椎滑脱主要方案，但是由于脊椎的解剖形态，该种手术方式不同于其他固定术，要求置入螺钉稳定性，否则会出现多种并发症或稳定性不高等特点[8]。本研究在术前采用MSCT对患者病椎进行扫描，以观察置钉准确率及疗效。

图1 胸椎压缩骨折案例分析

MSCT是一种基于数字理念的三维测量技术，对椎弓根内部、外部等多方位进行测量，MSCT具有高效、便捷且精准度高的特点。研究表示，腰椎滑脱患者术前采用MSCT扫描更有利于术中置钉准确率和成功率。MSCT能够将病椎的图像进行旋转、切割等，找到植入螺钉最合适的角度和位置，所以，MSCT三维技术对于植入螺钉有很强的参考价值[9-10]。置入钉体最理想的位置，是椎弓根轴心投影到脊柱后柱的对应点，能完全使置入的椎弓根螺钉位于椎弓根中，但是椎体呈现圆柱形，加之椎体下方存在广泛的神经元，距离为2～3 mm，传统扫描方式具有偏面等特点，采用MSCT扫描能够及时调整距离和位置，根据不同椎体水平选择适应的进针角度和位置，有利于增加钉体稳定性和准确性[11-12]。本研究发现MSCT组钉准确率高于传统组，MSCT组术后患者出现腰腿疼痛的症状少于传统组。Ma等[14]和Wang等[15]研究表示，对腰椎滑脱患者术前采用MSCT扫描能够增加术中置钉成功率，减少椎体不稳定和压疮等并发症的发生。与前人研究结果相似，本文证明采用腰椎滑脱患者采用MSCT扫描有利于保证手术顺利进行，减少患者不良耐受，增加手术成功率。

国内运用Meyerding分级对腰椎滑脱患者进行病理分级，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I～IV级。其中，Ⅰ级指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者；Ⅱ级指超过1/4，但不超过2/4者；Ⅲ级指超过2/4，但不超过3/4者；Ⅳ级指超过椎体矢状径的3/4者。本研究认为传统手术方式对于中重度腰椎滑脱患者疗效更佳，可能是在重度滑脱的治疗中传统手术能够直接了解椎弓根立体位置的原因，这样有利于快速置钉，提高置钉率。研究表示，腰椎不同节段，及同一节段的不同位置，都存在不同，传统置钉适用于各个疾病分级的患者临床治疗，但是术后存在神经损伤等不良反应。

目前，对于检测椎弓根的方式具有多种，常规是在术中采用X线对椎体进行查看，但是呈现出现的投影，不是某个点，加之椎体呈现出现圆柱形态，呈现的侧位图像显示针体是在椎体内，但实际水平上已经穿过椎体。另外，传统X线存在的重影较多，钉道的长度和宽度等存在差异，准确的影像学检测十分重要[16]。MSCT扫描能够减少X线在椎弓根螺钉定位上的弊端，能够有利于置入钉体的稳定性，有利于滑脱主推复位[17-18]。本文研究表示，MSCT组患者钉体位置优的高于传统组，出现钉体偏上、偏下、偏内、偏前和偏外的概率少于传统组，MSCT组患者手术时间少于传统组，出现腹神经损伤、硬膜外血肿、内固定物失效、下肢静脉血栓的现象少于传统组。还有研究表示术前MSCT三维测量能够对椎体进行数据扫描，且利用制定针对性手术方案，有利于增加手术置钉准成功率，减少术后内固定物失效、钉体损伤神经及血管等事件发生[19-20]。

4 结论

通过MSCT技术能够提高置入钉体的稳固性，减少钉体出现位置偏差，对提高经椎弓根内固手稳定性具有重要帮助。本文结果显示术前采用MSCT扫描有利于提高钉体位置准确性，减少误差，减少手术时间，降低并发症。但是由于纳入的实验人数样本量偏小，可能产生的结果有些许偏差，在今后的研究中应加入更多的实验内容为腰椎（滑脱）经椎弓根螺钉内固定术患者的治疗提供更有利的实验依据。