硬膜外0.9%氯化钠溶液扩容对行腰麻剖宫产分娩产妇疗效及罗哌卡因ED50水平的影响

高 莹，顾爱红，徐 峰

0 引言

近年来腰硬联合麻醉以其起效迅速、肌松效果佳等优势被广泛用于剖宫产手术麻醉[1],有报道，应用小剂量腰麻药物可有效减少产妇低血压发生风险，但腰麻失败比例可能更高[2]；而行硬膜外容量扩张已被证实能够在一定程度上增加局麻药物腰麻阻滞范围；但亦有研究认为，硬膜外容量扩张无法影响重比重布比卡因腰麻[3]。目前，对于硬膜外容量扩张是否有助于减少腰硬联合麻醉时局麻药物剂量尚存在争议，而罗哌卡因相较于布比卡因在腰麻感觉和运动阻滞起效时间方面更慢[4]。本文回顾性分析我院2015年1月至2020年2月收治的行剖宫产分娩足月单胎产妇共174例的临床资料，探讨硬膜外0.9%氯化钠溶液扩容对行腰麻剖宫产分娩产妇疗效及罗哌卡因ED50水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院2015年1月至2020年2月收治的行剖宫产分娩足月单胎产妇共174例的临床资料，其中104例在麻醉药鞘内注入后给予0.9%氯化钠溶液10 ml(试验组)，70例在麻醉药鞘内注入后未给予任何溶液(对照组)。纳入标准：①ASA分级Ⅰ～Ⅱ级[5]；②顺利完成椎管内麻醉；③年龄20～40岁；④足月单胎；⑤临床资料完整。排除标准：①妊娠合并症；②慢性疼痛史；③体重>85 kg；④腰麻-硬膜外联合麻醉禁忌证；⑤剖宫产手术禁忌证；⑥临床资料不全。研究方案符合《赫尔辛基宣言》要求，且产妇及家属知情同意。

1.2 麻醉方法 进入手术室后常规监测ECG、BP、HR及SaO2水平；建立静脉通路后输注复方氯化钠注射液[1 ml/(kg·h)]；摆放左侧位行第3～4腰椎间隙硬膜外穿刺，待穿刺成功后插入腰麻针(27G)，如可见脑脊液流出则注入混合麻醉液2.5 ml，组成为罗哌卡因0.75%加入10%葡萄糖溶液稀释，注射时间10 s；腰麻针拔出后试验组给予0.9%氯化钠溶液10 ml硬膜外注射，穿刺针斜面向头部，注射时间5 s；对照组则未给予任何溶液注射；向头侧置入硬膜外导管后快速改为仰卧位。针刺确认双侧T6感觉平面疼痛消失且无需硬膜外追加药物完成手术。

1.3 观察指标 ①记录最高阻滞平面、感觉阻滞起效/持续时间、运动阻滞起效/持续时间及麻醉作用时间；其中感觉阻滞起效时间指鞘内注射起至T6感觉阻滞平面疼痛消失时间；感觉阻滞持续时间指鞘内注射起至T12感觉阻滞恢复时间；麻醉作用时间指从鞘内注射到T10感觉阻滞恢复或感觉切口疼痛时间；运动阻滞程度评价采用Bromage量表，分值0～3分，其中0分指无运动阻滞，3分指无法屈髋、膝盖及踝关节；运动阻滞起效时间指鞘内给药后至Bromage评分为1分时间；运动阻滞持续时间指从鞘内给药后至Bromage评分为0分时间[5]。②记录新生儿脐动脉血气分析指标，包括pH、PaO2、PaCO2及SaO2。③新生儿预后评价采用Apgar评分，分别于分娩后第1分钟和第5分钟评价。④记录腰麻相关并发症，包括低血压、恶心呕吐、寒战、尿潴留及心动过缓。其中，低血压指SBP<90 mmHg或基础值25%；心动过缓指心率<60次/min；尿潴留指超声下见膀胱尿量>50 ml[6]。⑤罗哌卡因ED50检测采用序贯法，每组首例患者初始罗哌卡因鞘内注射剂量为10 mg，梯度剂量为1 mg；根据每组上例产妇麻醉效果确定下例罗哌卡因鞘内注射剂量，如上例产妇腰麻有效则下例罗哌卡因鞘内注射剂量减少1 mg，如上例产妇腰麻无效则下例罗哌卡因鞘内注射剂量增加1 mg，对于无效者额外追加麻醉药物完成手术[7]。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组阻滞麻醉效果指标比较 试验组最高阻滞平面达T4比例和感觉阻滞起效时间均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组一般临床资料比较

表2 两组阻滞麻醉效果指标比较

2.3 两组新生儿分娩Apgar评分比较 两组1 min和5 min新生儿分娩Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组新生儿分娩Apgar评分比较(分)

2.4 两组新生儿脐动脉血气分析指标比较 两组新生儿脐动脉血气分析指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.5 两组不良反应发生情况比较 两组术后不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

2.6 两组罗哌卡因ED50比较 对照组和试验组序贯法测定罗哌卡因ED50水平分别为8.33 mg(95%CI：7.64～8.90 mg)、7.50 mg(95%CI：7.10～7.88 mg)；试验组序贯法测定罗哌卡因ED50水平显著高于对照组(P<0.05)。

表4 两组新生儿脐动脉血气分析指标比较

表5 两组不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

罗哌卡因近年来被广泛用于剖宫产分娩镇痛，其属于长效酰胺类麻醉药，低浓度时可发挥良好镇痛作用。其通过阻断Na离子进入神经纤维细胞膜内阻滞神经纤维冲动传导达到缓解疼痛的目的，且对中枢神经系统和心血管系统毒性作用较小[8-12]。本次研究结果中，试验组最高阻滞平面达T4比例和感觉阻滞起效时间均显著少于对照组，提示硬膜外注射0.9%氯化钠溶液扩容后行剖宫产分娩产妇感觉阻滞起效更快且最高平面更高，这一现象可能与硬膜外扩容导致椎管硬膜外腔压力增加有关。已有研究显示，硬膜外腔压力改变可能造成脑脊液再分布，而硬膜外注入氯化钠溶液能够诱导脑脊液自椎管向脑部转移。同时，腰部脑脊液中罗哌卡因向脑部方向移动，故感觉阻滞最高平面随之升高[13-14]。本次研究结果与其他学者有关硬膜外扩容对于局麻药物感觉阻滞起效时间和最高平面影响研究结果接近[15]。

本次研究结果中，对照组和试验组罗哌卡因ED50水平分别为8.33 mg(95%CI：7.64～8.90 mg)、7.50 mg(95%CI：7.10～7.88 mg)；试验组显著高于对照组，证实行硬膜外0.9%氯化钠溶液扩容能够有效降低罗哌卡因ED50，缩短罗哌卡因鞘内注射后向头端扩散时间。但有学者报道结果提示，硬膜外容量扩张无法降低鞘内重比重布比卡因ED50和提高感觉阻滞最高平面[16]。分析其原因可能与以下因素有关：①本次研究腰麻选择左侧卧位操作，而非坐位下完成；坐位时因重力作用使得硬膜外0.9%氯化钠溶液进入骶部；②不同手术对于麻醉平面要求存在差异，其中产科患者中麻醉平面多需达T6平面，而下肢骨科手术中麻醉平面达T10平面即可[17]；③不同研究间所采用局部麻醉药种类不同。

本次研究结果中，试验组行硬膜外扩容后并未加快行剖宫产分娩产妇运动阻滞起效时间。有报道，腰硬联合麻醉下择期剖宫产后硬膜外容量扩张能够促进运动阻滞恢复，但运动阻滞起效并未见增加[18-19]。硬膜外扩容所致感觉阻滞平面升高可能是造成这一现象的主要原因。因运动阻滞恢复评估难度较大，本研究并未观察到运动恢复准确时间。

本次研究亦存在一定不足：①纳入样本量相对不足、且为单中心回顾性研究等，所得结论存在选择偏倚可能；②影响剖宫产术中腰麻ED50因素众多，如腹围、椎体长度等，研究中无法完全排除混杂；③ED50计算方法亦可导致结果存在差异，故所得结论仍有待后续更为严谨、深入的研究确证。

综上所述，行腰麻剖宫产分娩产妇给予硬膜外0.9%氯化钠溶液扩容可有效缩短感觉阻滞起效时间，增加最高阻滞平面及降低罗哌卡因ED50水平。