乙状结肠扭转致肠梗阻个例研究

张亮亮 余发全 谌明芳

乙状结肠扭转是指乙状结肠以肠系膜为轴发生了扭转情况，该病主要发生于乙状结肠冗长、长期便秘等患者;该类肠扭转发生后，极易形成肠梗阻，可作为肠梗阻的重要危险因素[1]。乙状结肠扭转致肠梗阻后，可引发腹痛、腹胀、呕吐、压/反跳痛等常见急腹症症状，鉴别难度较大，需结合影像学检查手段进一步确诊[2]。乙状结肠扭转后肠梗阻，急性发病者，病情进展较快，危害较大，若不及时确诊正确治疗，可导致患者出现感染性休克、心律失常、心衰，乃至死亡等严重后果[3]。为进一步提升乙状结肠扭转致肠梗阻的临床治疗水平，本次研究选择了2020年7月23日期间本院收治的1例年轻乙状结肠扭转致肠梗阻女性患者作为案例，对其临床诊疗过程进行了总结分析，现报告如下。

1临床资料

维吾尔族女性，18 岁未婚，因腹痛伴肛门停止排气、排便3天入院。患者为新疆疏勒县长住居民，高中在读，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，暴食暴饮史。患者出现无明显诱因的下腹部疼痛，呈持续性绞痛，伴有腹胀、恶心、呕吐，呕吐为胃内容物。无寒战、高热，无黄疸，无呕血、黑便，无脓血便。曾就诊于疏勒县华东医院，胃肠减压，输液治疗2天，腹痛症状无好转并逐渐加重，转为持续性胀痛，腹部逐渐彭隆，肛门仍无排气、排便，转入我院治疗，急诊科初诊为 “肠梗阻”收住普外科，腹部膨隆，无局限性隆起，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹弥漫性压痛，板状腹，全腹触诊不满意，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，震水音阴性，肝肾区无叩痛，查体腹膜刺激征明显，板状腹;肠鸣音弱，1次/2分，未闻及气过水声及高调金属音。肛门指诊：直肠粘膜光滑，未见占位性病变，指套可见少许脓血性分泌物。辅助检查：体温：37.9℃、脉搏：196 次/分、血压：121/93mmHg;血常规白细胞数11.29×109/L、中性粒细胞百分比75.54%、淋巴细胞百分比16.64%、红细胞数4.16×1012/L、血红蛋白浓度127.00g/L、红细胞压积36.50%、血小板数190.00×109/L;X线片提示：肠梗阻、肠胀气。B超提示：盆腔积液。CT提示：符合肠梗阻征象，部分结肠扩张;肝周及腹腔、盆腔积液;肠扭转可能。确诊为：肠梗阻、乙状结肠扭转并坏死、脓毒血症、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、腹腔积脓、代谢酸中毒、低蛋白血症、心律失常和窦性心动过速。

2治疗方法

2.1诊疗计划

2.1.1急查、血凝四项、传染病四项、生化、肾功、肝功全项、血糖、血尿淀粉酶，了解患者一般情况及凝血机制，择期玩啥尿常规、输血前五项、血型，完善相关化验检查。

2.1.2急查心电图，了解患者心功能。

2.1.3给予心电监护、胃肠减压、禁食水处理。

2.1.4积极完善相关检查，排除手术禁忌症，急诊行剖腹探查、肠梗阻松解术（备肠切除）。

2.2手术治疗

患者肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、腹腔积脓、感染性休克诊断明确，术前检查无禁忌症，符合手术指征，全麻下行剖腹探查，乙状结肠切除，降结肠、直肠吻合术。麻醉成功后，取仰卧位，碘伏消毒术区，铺巾单。取腹部正中绕脐切口，约25cm，逐层切开腹壁逐层入腹。见腹腔有大量暗红色脓液溢出，恶臭，腹腔内可见扩张并缺血坏的结肠，呈黑色，腥臭，肠管表面干枯，直径约50cm，肠管压力极高，无法将扩张肠管拉出腹腔，无法进行腹腔探查。20ml注射器针头穿刺扩张并坏死肠管减压，可见大量积气溢出，吸引器吸取部分积气减压至可拉出腹腔为止。吸引器吸净腹腔脓液，约1000ml，取3ml送细菌培养，肠间隙及肠壁可见脓苔附着。探查：扩张坏死肠管为乙状结肠，乙状结肠呈720度扭轉，小肠充血、水肿明显，表面附有脓苔。肝、脾、肾、胰腺等脏器未见异常。再依次探查胃、十二指肠未见明显异常。术中诊断：肠梗阻，乙状结肠扭转并坏死，脓毒血症，急性弥漫性腹膜炎，感染性休克，腹腔积脓，代谢酸中毒，低蛋白血症，心律失常：窦性心动过速。遂决定行乙状结肠切除，降结肠、直肠吻合术。用肠钳在坏死肠管两端各10cm处夹闭肠管，切开乙状结肠系膜，向远端游离乙状结肠，保护血管弓、左侧输尿管、神经丛等重要组织，游离至直肠血供良好处，断离乙状结肠及部分直肠。碘伏消毒直肠肠腔，置入29#消化道管型吻合器底钉座于直肠肠腔，做荷包缝合，剪除多余直肠组织旷置待用。向上游离乙状结肠，切除扩张并坏死肠管约100cm。继续游离降结肠至结肠脾区，保证无张力吻合。在降结肠断端置入29#消化道管型吻合器中心杆，在距断端约6cm处系膜缘肠壁戳孔，引出中心杆。将中心杆插入底钉座，旋紧螺栓，行降结肠、直肠端侧吻合。观察吻合口无狭窄，将降结肠残端用一次性直线切割闭合器闭合，1#线浆肌层加强，关闭后腹膜。生理盐水、抗生素盐水反复冲洗腹腔至冲洗液清亮，进一步探查腹腔内脏器未见异常，分别于脾窝、温式孔、盆腔各放置一根橡胶引流管，分别于右下腹、左下腹戳孔引出并固定，清点器械物品对数，逐层关闭腹部切口，在腹直肌前鞘与皮下之间放置乳胶负压引流管，自切口上段引出固定，1号线间断缝皮，对皮结束手术。术中由麻醉医师对该患者进行了颈内静脉深静脉置管，置管过程顺利。安全置入颈内静脉内。接输液管输液通畅。注意事项：1、术中操作轻柔、仔细，彻底止血;2、术后严密观察生命体征及引流液量、色，加强切口换药;3、严密监测血象、电解质等各项指标。

2.3术后治疗

因患者一般情况较差，手术创伤大，腹腔感染重，术后有可能继发出血、应激性溃疡、多脏器功能衰竭，术后报病重，禁食水、持续胃肠减压、低流量吸氧、心电监测、留置导尿。给予头孢他啶+奥硝唑氯化钠注射液抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶止血，术中行血气分析检查提示：PH 7.337、PCO2 30.5mmHg 、PO2 287mmHg、BE -10mmol/L，HCO3 16.3mmol/L、TCO2 17mmol/L、SO2 100%、 Na+ 140mmol/L、K+ 4.5mmol/L、iCa2+ 1.21mmol/L，HCT 22%，Hb7.5g/dL。患者术前已存在感染性休克，故术后给予输血（血红蛋白浓度75g/L，故给予输入悬浮红细胞2U静滴，新鲜冰冻血浆385ml，开始15滴/分缓慢滴入，观察15分钟后，无不良反应，改为30滴/分）、羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠注射液，续静滴扩充血容量、纠正休克，静脉营养支持等治疗，严密观察患者病情变化，监测引流液量、色、性质异常。

术后患者病情危重转入ICU治疗：急查动脉血气分析、血常规、尿常规、大生化、血凝、降钙素原等检验项目，并动态监测其变化趋势;监测中心静脉压，并通过CVP指导进一步补液治疗，纠正休克;加强抗感染、抑酸、抗凝、保护脏器功能、调整内环境、纠正低蛋白血症、肠外营养支持及对症治疗;保持各引流管通畅，保持引流挂持续为负压状态，记录引流量;协普外科定期切口及引流管口换药;必要时行CRRT治疗;留取痰、腹腔引流管及温氏引流管等标本送检行细菌培养及药敏检查，后给予泰能1g，q8h+替加环素50mg，q12h联合抗感染，同时给予抑酸、抗凝、保肝、肠外营养支持、纠正低蛋白血症、维持电解质平衡及对症治疗;保持出入量负平衡，必要时可行CRRT治疗;勤翻身扣背，嘱患者咳嗽排痰，嘱吹气球主动复张肺泡。病情平稳后转回普通外科，拔出引流管后，给予抗感染、补液支持、切口换药及对症治疗，停禁食水，拔除胃管及尿管，多次少量进食流质食物。

3术后复查结果

术毕病人患者生命体征平稳，意识恢复，拔出气管插管后安返病房，手术顺利，麻醉满意，术中出血20ml。  术后输血过程顺利，无头晕、心慌、胸闷等不适。术毕安返病房。术后观察患者仍然心律快达154次/分，呼吸达35次/分，血压87/41mmHg，诊断为感染性休克、代谢酸中毒，低蛋白血症，心律失常：窦性心动过速，会诊后转ICU进一步治疗，切口对合良好，缝线牢固，表面辅料清洁无污染，盆腔引流管、脾窝引流管及温氏引流管固定稳妥、通畅，引流出淡红色分泌物。肠鸣音未闻及，ICU治疗4天后患者体征稳定、好转，现病情平稳，转回普通外科，拔出引流管、胃管及尿管后，多次少量进食流质食物， 无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，小便正常，患者症状体征已较前好转，病情相对稳定，血象及肝功已基本恢复正常。术后14d，缝合线已全部拆除，切口Ⅲ/甲愈合，患者临床治愈，次日出院。

4.讨论

乙状结肠扭转可发生于任何年龄段，但以老年为主，约占病例总数的20%以上，本次研究中所见的青年病例相对较少[4]。乙状结肠扭转致肠梗阻可分为急性和亚急性两种，且两者可以相互转换[5-6]。急性者相对较少，其主要临床表现为突发腹痛等急腹症症状，患者多停止排气排便，病程进展较快，病情较为危重。急性结肠扭转致肠梗阻临床研究发现，患者多伴有腹膜刺激症、感染性休克等症状，保守治疗无效，需及时采取急诊手术治疗[7-8]。本院接诊的青年乙状结肠扭转致肠梗阻患者，也伴有明显的感染症状，患者出现了急性弥漫性腹膜炎，感染性休克，腹腔积脓，脓毒血症等并发症，病情较为危重，所以立即实施了急诊手术，剖腹探查后行乙状结肠切除，降结肠、直结肠吻合术，手术较为顺利。但是，患者腹腔感染情况严重，手术创伤较大，术中术后需要严格采取干预治疗，避免出现并发症情况。

乙状结肠扭转致肠梗阻的手术前应严格胃肠减压、禁食水处理，术中根据具体探查情况决定具体手术方式，如为内疝或肠扭转则行复位术;如肠坏死，则行肠切除吻合术;如为肠粘连则行粘连松解术，如为消化道肿瘤则行肿瘤切除术;如病变无法切除则行肠短路或外造瘘术;如术中发现结肠扭转、坏死，无法行一期吻合，则行結肠造瘘，待二期行结肠吻合术;若肠管坏死较多，术后易出现短肠综合征，需长期静脉营养支持治疗[9]。术中、术后毒素吸收，极易出现感染性休克，本例患者出现了感染性休克，立即转为ICU治疗与支持，未出现多脏器功能衰竭、死亡等后果。术后应术后腹腔感染，腹腔脓肿、肝脓肿、吻合口狭窄、吻合口瘘，肠粘连，肠梗阻，造瘘口狭窄、腹腔脓肿形成、应激性溃疡，肺部感染，深静脉血栓形成，上消化道大出血等并发症，必要时二次手术。为降低术后风险，应严密观察患者生命体征，监测血象、电解质等各项指标，并保持各管道引流通畅，严密观察引流液量及色，加强切口换药;继续抗感染、营养支持及对症治疗和专科治疗，进而改善患者预后。

参考文献：

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