临床药师参与化疗所致恶心、呕吐患者合理用药管理的成效分析

王云龙

(南阳市第一人民医院药学部，河南南阳 473000)

化疗所致恶心、 呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV) 是肿瘤患者化疗时最常见的药品不良反应(ADRs)之一，严重的恶心、 呕吐会造成患者体质下降，降低患者化疗的依从性[1]，从而影响治疗效果。止吐药物的预防性使用在一定程度上避免或减轻了CINV 的发生，但对于部分患者，预防性使用止吐药物后，中、重度CINV仍会发生。因此，对于此类患者的特殊诊治和管理显得尤为重要。专业临床药师可以更好地在药学监护方面关注CINV患者。作者作为肿瘤专业临床药师，参与了南阳市第一人民医院肿瘤内科病区CINV患者的用药管理，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 通过医院信息系统(HIS)和合理用药系统(PASS)，分别统计本院两个肿瘤内科病区(各肿瘤内科未按病种划分，各科患者病源结构相似)2018-01-01至2018-12-31收治的Ⅱ度以上CINV患者。其中作者所在病区(病区A)患者85例作为观察组，累计住院(或入组)106例次。病区B患者95例作为对照组，累计住院(或入组)149例次。

1.2 临床药师参与CINV管理的主要工作 临床药师对所在肿瘤内科病区的化疗患者进行药学查房和问诊，重点关注患者的化疗药物种类、患者既往化疗时的CINV发生情况等，详细记录患者既往CINV的发生、发展、转归时间，查阅患者既往致吐药物的使用情况。临床药师与医护人员密切配合，关注患者化疗期间可能出现的CINV，结合患者病情并根据CINV类型给出用药建议。对患者进行用药教育和用药指导，使患者认识到CINV可防可控以及CINV不及时处理的后果，提高患者的用药依从性等。

1.3 CINV分级标准 CINV分级参考石远凯等主编的《肿瘤内科学手册(第6版)》附录CINV分级标准，即0度：无恶心或无呕吐；Ⅰ度：食欲降低、不伴进食习惯改变，或24 h内1～2次呕吐发作(间隔5 min)；Ⅱ度：经口摄入减少、不伴明显的体重下降及脱水或营养不良，或24 h内3～5次呕吐发作(间隔5 min)；Ⅲ度：经口摄入能量和水分不足、需要管饲、全肠外营养或者住院，或24 h内呕吐发作≥6次(间隔5 min)、需要管饲、全肠外营养或住院治疗；Ⅳ度：危及生命、需要紧急治疗；Ⅴ度：患者死亡。

1.4 观察指标

1.4.1 入组例次 比较两组患者的入组例次。同一患者入组例次较多表明其CINV控制效果较差。

1.4.2 CINV持续时间 CINV持续时间的判断标准为：Ⅳ度CINV转为Ⅱ度以下CINV持续的时间；Ⅲ度CINV转为Ⅰ度以下CINV持续的时间；Ⅱ度CINV转为0度CINV持续的时间。CINV分级下降两度视为CINV缓解。

1.4.3 CINV导致化疗方案调整 因CINV导致原化疗方案/化疗次数无法按照计划执行的均视为CINV导致的化疗方案调整；按照原化疗计划变更化疗方案的、因患者病情变化或其他ADRs导致变更化疗方案的不视为CINV导致的化疗方案调整。

1.4.4 止吐药物使用情况 统计两组患者止吐药物的种类、使用例次、疗程及药品费用等，包括预防用药和CINV治疗效果不佳后加用的治疗用药。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析，计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基本情况 观察组85例，其中男39例，女46例；<60岁的37例，≥60岁的48例。对照组95例，其中男42例，女53例；<60岁的38例，≥60岁的57例。患者病种以乳腺癌、胃肠道肿瘤、肺癌、妇科肿瘤为主。两组患者在性别、年龄、首次使用化疗药物的致吐级别、病种等方面无统计学差异(P>0.05)。观察组和对照组患者入组例次有统计学差异(P<0.05)，提示观察组患者的CINV控制更优，见表1。观察组患者在首次出现中、 重度CINV后，再次住院时中、重度CINV发生率明显下降。

表1 两组患者入组例次的比较

2.2 CINV持续时间 与对照组比较，观察组CINV持续时间≤6 h与>6 h时间段患者比例有显著性差异(P<0.05)，CINV持续时间≤12 h与>12 h时间段患者比例有显著性差异(P<0.05)，但CINV持续时间≤48 h与>48 h时间段患者比例无显著性差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者CINV持续时间的比较 [例次(%)]

2.3 CINV导致化疗方案调整情况 观察组85例患者中，因CINV导致化疗方案调整的有9例；对照组95例患者中，因CINV导致化疗方案调整的有21例，观察组与对照组数据有统计学差异(P<0.05)。

2.4 预防性止吐药物使用情况 观察组中，地塞米松注射液或片剂、托烷司琼注射液、甲氧氯普胺注射液使用例次占总入组例次的比例分别为90.6%、78.3%、72.6%，对照组为71.8%、79.2%、55.0%，见表3。观察组中分别有2例患者使用劳拉西泮和奥氮平，而对照组无患者使用。观察组和对照组患者人均使用预防性止吐药物3.1和2.7种。

表3 两组患者预防性止吐药物使用情况比较 [例次(%)]

2.5 预防性止吐药物的用药疗程和用药经济性 观察组和对照组中CINV患者止吐药物用药疗程分别为(2.9±1.5)和(4.5±2.2) d(P<0.01)，预防或治疗CINV所需的止吐药品费用分别为(222.4±196.0)元和(400.2±236.8)元(P<0.01)，提示观察组较对照组CINV患者的用药疗程更短，治疗CINV费用更低。

3 讨 论

近年来，临床药学在我国发展比较迅速，规范化培训和临床专业划分为临床药师的发展提供了更好的专业切入点[2]。肿瘤专业的临床药师主要参与所在肿瘤科的查房和用药教育、用药监护工作。由于肿瘤专业的特殊性，大部分患者在化疗过程中会出现CINV。在CINV药物治疗方面，临床医师由于精力不够、对药理学知识掌握不充分等因素，导致不合理用药时有发生[3]。针对上述情况，本院临床药师重点对所在病区的医护人员开展关于CINV药物治疗方面的培训，使医护人员掌握常见化疗药物的致吐分级、CINV分级、不同止吐药物的作用机制、用药时间、用药剂量和疗程等。同时，临床药师对中、重度CINV患者给予重点关注，做好药学服务和用药教育，同时告知CINV患者饮食、运动等方面的注意事项，保障了患者在围化疗期CINV的规范治疗。

近年来，国内部分医院相继开展了无呕吐规范化病房建设，通过采取一系列措施减轻CINV症状、提高患者满意度，取得了一定的成效[4-5]。本院肿瘤专业临床药师在CINV合理用药管理方面的工作，将为本院今后开展无呕吐规范化病房建设奠定一定的基础。由表1可见，在观察组和对照组患者群相似的情况下，观察组患者在首次出现中、重度CINV后，再次住院时中、重度CINV发生率明显下降(即再次入组例次的占比更低)，提示在临床药师的参与下，中、重度CINV患者的治疗更加规范，对患者再次化疗时，中、重度CINV的风险防范更加到位。由表2可见，观察组患者中6 h内CINV缓解率为69.8%，明显优于对照组的45.6%，观察组12 h内的CINV总缓解率也优于对照组，提示对CINV患者开展针对性的管理可以在一定程度上减少CINV的持续时间，但表2显示，观察组和对照组均存在4例72 h后CINV缓解不明显的病例，提示在常规使用止吐药物后出现CINV的患者中，有少部分患者可能会出现持久性的CINV，且常规止吐药物疗效不佳，此类患者是临床药师需要继续关注的重点。

本研究结果显示，观察组中有89.4%的CINV患者能够按照原计划化疗方案接受治疗，而对照组只有77.9%的患者能够按照原计划化疗方案接受治疗，提示临床药师参与的CINV患者管理在一定程度上提高了化疗方案依从性。同时，与对照组相比，观察组CINV患者止吐药物用药时间更短、费用更低，显示出了较好的用药经济性。

止吐药物的恰当使用是CINV患者治疗的重要内容之一，很大程度上决定了CINV治疗的效果。本研究结果显示，观察组使用止吐药物3.1种，而对照组为2.7种，同时，阿瑞匹坦、劳拉西泮、奥氮平等相对较新的化疗止吐药物在观察组中的用量较对照组大，说明在临床药师参与下，临床医师能够更好地根据患者的临床症状、体征、既往用药等情况判断CINV类型和可能的进展，选用更加适宜的止吐药物，如给高度怀疑合并预期性呕吐的患者使用劳拉西泮[6]、为使用常规止吐药物疗效不佳的患者选用奥氮平治疗等[7]。

本研究入组的绝大部分CINV患者均接受强致吐化疗药物治疗，根据指南推荐[8]，一般使用5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗剂(司琼类药物)+神经激肽1(NK-1)受体拮抗剂(匹坦类)+糖皮质激素(地塞米松)三联止吐治疗，CINV控制不佳时可增加其他止吐药物。本院有的肿瘤科医师在处理CINV时过分依赖5-HT3受体拮抗剂(该类药对急性CINV有效，对迟发型CINV效果差)，用药疗程长、用药频次不准确，对CINV的类型不关注，忽视了地塞米松等药物在迟发型CINV治疗中发挥的重要作用。针对这种情况，临床药师需要进一步在全院范围内进行相关培训。

经过临床药师的培训，观察组中指南未推荐而本院医师习惯性使用的止吐药物(如溴米那普鲁卡因注射液)的使用比例较对照组明显降低，同时经过临床药师推荐，医师开始根据患者的CINV类型尝试使用一些以前很少使用的止吐药物(如劳拉西泮、奥氮平)，取得了较好的临床效果，说明临床药师在专科合理用药管理中，只要做到有理有据，提供的用药建议是能够得到医师认可和采纳的。