33例复发性剖宫产瘢痕妊娠的临床分析

严祝庆

【摘  要】目的：分析复发性剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy， CSP）的临床特点，探讨其早期诊断及有效的防治方法。方法：回顧性分析浙江大学医学院附属妇产科医院收治的33例复发性CSP的临床资料。结果：33例复发性CSP的发生率约占同期收治CSP患者的5.03%;初次及末次CSP发生时间间隔平均为（2.14±1.64）年，其中间隔1年及以内的患者有14例;所有患者行手术治疗后均治愈，术后得到病理证实;复发性患者术前子宫动脉栓塞（Uterine Artery Embolization， UAE）率更高（P<0.05）。结论：超声是目前最常用的辅助诊断方法;手术是最有效的治疗方法，减少不必要的宫腔操作，术后采取有效的避孕措施等可有效减少CSP的再次发生。

【关键词】剖宫产瘢痕妊娠;复发性;诊断;治疗;避孕

【中图分类号】R714      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）09-0086-02

Clinical Analysis of 33 Cases of Recurrent Caesarean Scar Pregnancy

Yan ZhuQing

（Department of Gynecology， Women's Hospital， Zhejiang University， Hangzhou， Zhejiang Province 310000， People's Republic of China）

【Abstract】Objective：To analyze the clinical characteristics of women with recurrent cesarean scar pregnancy （CSP） in order to identify the effective diagnostic methods，the optimal treatment and prevention techniques for  recurrent CSP.Methods：In a retrospective study， women diagnosed with recurrent CSP at the Womens Hospital of Zhejiang University were identified from the hospital's medical records.Results：During the study period， the incidence of 33 patients with recurrent CSP accounted for 5.03% of the patients treated with CSP during the same period. The average time between the first and last CSP was 2.14±1.64 years， among which 14 patients had an interval of 1 year or less. All the patients were cured after operation and confirmed by pathology. Preoperative uterine artery embolization （UAE） rate was higher in patients with recurrence （P<0.05）.Conclusion： Ultrasound is the most commonly used auxiliary diagnostic method. Surgery is the most effective treatment method. Reducing unnecessary uterine cavity operation， and taking effective contraceptive measures after the operation can effectively reduce the recurrence of CSP.

【Keyword】Cesarean scar pregnancy; Recurrent; Clinical diagnosis; Treatment; Contraception

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕部位，可导致胎盘植入、子宫动静脉畸形、产妇大出血、子宫破裂等严重并发症。国外文献报道CSP的发生率为1：2216-1：1800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%。国内文献报道CSP与正常妊娠之比为1：1368，占异位妊娠的1.1%^〔1，2〕。近年来，随着我国二孩政策的放开及剖宫产率的逐年上升，CSP的发生率也不断攀升。初次CSP患者经过及时的治疗往往可以获得良好的妊娠结局，但此类患者如果再次妊娠，仍有再次发生CSP的可能性，如何减少甚至避免再次发生CSP，值得我们深思及探讨。本研究回顾性分析了我院收治的33例复发性CSP患者的临床资料，探讨其早期诊断及有效防治方法。

1 资料与方法：

1.1一般资料

2016年10月-2018年10月间我院收治复发性CSP患者33例（此期间我院全部CSP住院病例656例），均符合2016年8月中华医学会妇产科学分会计划生育组制定的《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》制定的诊断标准，剔除可疑诊断及诊断不明确的病例，其分型亦按照此标准进行。

1.2 方法

回顾性分析33例复发性CSP患者的临床资料，包括：患者的年龄、学历、孕次、流产及剖宫产次、初次CSP距前次剖宫产时间、两次CSP时间间隔、两次CSP分型、临床表现、B超下孕囊或包块大小、治疗方案、术中出血量，是否存在切口憩室等情况， 应用SPSS 22.0统计软件处理数据，计数资料比较采用2检验，计量资料比较采用t检验进行统计学分析。检验标准α=0.05， P<0.05 差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及发病情况

33例复发性CSP患者发生率约占同期收治CSP患者的5.03%（33/656），其中3例为第三次CSP，其余30例为第二次CSP，年龄平均为（34.88±4.08）岁，初次妊娠年龄为（25.64±2.8）岁，孕次（4.39±1.32）次，产次（1.51±0.71）次，剖宫产（1.27±0.45）次，有9例患者有2次剖宫产史，人工流产（2.88±1.14）次，23例（69.70%）患者文化程度为大学以下，所有病例均无其他宫腔操作史。

2.2 复发与初次CSP临床表现比较

33例患者中有23例初次CSP在我院住院治疗，停经时间平均为（49.43±13.2）天，13例有阴道流血，均少于月经量，1例合并下腹痛，无明显症状仅B超提示CSP有9例，外院误诊行负压吸宫流产后出血转至我院1例;初次CSP患者距离末次剖宫产时间平均为（5.7±3.73）年，9例（39.13%）患者在剖宫产2年内发生;而33例复发CSP患者平均停经时间为（48.42±13.97）天，较初次就诊时间相对更早，但差异无统计学意义（t=0.272，P=0.786）;少量阴道流血者20例，5例有下腹痛表现;仅B超提示CSP有10例，复发患者中无误诊病例。初次及末次复发CSP发生时间间隔为0.5-7年，平均（2.14±1.64）年，其中间隔1年及以内的患者有14例（42.42%），间隔1-2年的患者有8例（24.24%），间隔2年以上的患者有11例（33.34%）。

2.3 复发与初次CSP超声情况比较

所有患者均行超声检查，两次B超情况见表1，本次CSP胎囊大小较初次胎囊有所增大，但经t检验，两者差异无统计学意义（t=-1.327，P=0.191）;同時发现两次疤痕厚度无明显差异（t=-1.000，P=0.322）;且经2检验，胎心搏动数、血流信号均无明显差异。

2.4 复发与初次CSP治疗情况比较

不同次CSP患者治疗情况如表2，发现初次CSP患者中，平均住院时间为（5.74±2.91）天，其中1例患者先行超声引导下清宫术，后肌注甲氨蝶呤75mg2次，再行宫腔镜下妊娠物清除术，子宫动脉栓塞率为21.74%;复发CSP患者中，平均住院时间为（4.70±2.07）天，其中1例患者有再生育要求，遂同时行腹腔镜下憩室修补术，子宫动脉栓塞率为48.48%。所有初次及复发患者术后HCG下降可，预后良好，随访无不良事件发生。经t检验，两次CSP患者的术中出血、住院天数均无明显统计学差异。经2检验，复发CSP患者的子宫动脉栓塞率较高，有统计学意义（2=4.137，p=0.042）。

3 讨论

CSP是罕见的异位妊娠，本资料中，再次CSP的发病率为5.03%。目前CSP的发病原因和机制尚未完全明确，多数学者支持窦道与壁龛和裂隙假说，认为剖宫产瘢痕形成过程中，相关因子如MMP-9、TGF-β1、TGF-β3等的表达异常，导致切口愈合不良，形成通向宫腔的微小管道或裂隙，妊娠绒毛穿透损伤的子宫肌层，在微小管道或裂隙中种植，可能导致CSP发生。另有学者提出滋养细胞行为生物学假说、损伤与炎症反应假说等^〔3〕。多次剖宫产及人工流产史，是公认的CSP发生的高危因素。国外研究表明，剖宫产次数>2次的患者，其CSP发病率高达40%-72%^〔4〕。其次，CSP亦常见于臀位剖宫产术后，其原因可能是术时子宫下段形成不充分导致^〔5〕。国外研究还发现，后位子宫容易导致子宫下段切口处局部血流灌注减少，影响瘢痕愈合，亦是CSP的高危因素^〔6〕。剖宫产术中子宫切口双层缝合较单层缝合相比，更有利于切口边缘良好对合，能有效减少憩室的形成，从而减少CSP发生^〔7〕。Qian^〔8〕等的研究中发现CSP复发的危险因素有：子宫下段过薄（≤5mm），前次CSP的孕囊突向膀胱、不规则阴道流血或下腹痛的表现、终止妊娠时间≤56天，剖宫产手术医院级别低等，从而可以来预测患者复发的可能性，提高警惕。本研究中，所有初次CSP患者的疤痕厚度均≤5mm，符合文献报道，故对于疤痕厚度过薄，尤其≤5mm者，需告知患者复发可能性大。初次CSP后2年以内再次发生CSP的概率为66.66%，可能与初次CSP的手术操作对子宫肌层进一步损伤，子宫修复时间短有关，再次妊娠容易导致CSP再次发生，故多次宫腔操作史是CSP复发的高危因素;同时本研究中，大部分（69.70%）患者文化程度为大学以下，说明文化程度越低，受教育时间短，生育年龄相对较早，妊娠次数可能增加，流产次数相应增加，因此CSP的发生率及复发率也相应增加。

CSP早期临床表现无特异性，且临床工作中，易与宫颈妊娠、不全流产和滋养细胞疾病等相混淆，从而容易漏诊或者误诊。超声检查简单、方便，敏感性高，是目前诊断CSP最常用的影像学方法。而MRI对盆腔脏器结构的评估优于超声，对软组织分辨率高，能清楚显示胎囊部位、子宫瘢痕厚度及绒毛是否侵入，有助于CSP的鉴别诊断，对CSP分型及手术选择具有参考意义，但费用高，有辐射，临床上不作为首选检查项目。初次CSP患者中有1例因外院误诊而再至我院行二次手术治疗，故在临床工作中，对于具有剖宫产史的妊娠患者，不论有无临床症状，均应完善超声检查，注意患者子宫瘢痕厚度及妊娠囊与子宫下段切口的距离，如位置较近，则需警惕CSP的可能性，但该距离具体数值，目前国内外尚无统一定论，Donnez等^〔9〕认为，孕囊与切口瘢痕距离<2.5 mm均可被视为 CSP;国内研究中指出，对孕囊与子宫切口瘢痕距离2.5-7mm的患者需严密随访^〔10〕。复发患者中无误诊病例，且复发患者就诊时间较初次CSP患者更早，说明患者有一定的就医经验，相应的临床医生也提高了警惕，从而使得诊断明确，处理及时，无严重并发症的发生。

CSP治疗目的在于及时终止妊娠，彻底清除妊娠组织，防止大出血等严重并发症的发生，以保留患者的生育功能，同时要尽量避免再次发生CSP。CSP的治疗多样化，包括：药物治疗，UAE，手术治疗等，手术治疗包括：清宫手术、妊娠物清除术、子宫瘢痕修补术、子宫切除术等，手术途径可选择宫、腹腔镜或者经腹，甚至阴式手术。治疗方式的选择要充分考虑CSP分型、肌层厚度、附着瘢痕处血流情况、胎囊大小、突向膀胱情况、术前血HCG水平及患者的生育要求，选择更加微创、个体化、安全有效的治疗方式。药物治疗最常用的是甲氨蝶呤，但血HCG转阴和包块吸收缓慢，且易发生大出血而转行手术治疗，不作为首选方案。近年来，UAE广泛使用在CSP的治疗中，建议在UAE后72小时内进行手术，以免侧支循环建立。Chou^〔11〕等报道为减少清宫术中出血及预防术后出血的发生，可于术前24小时进行选择性双侧UAE，临床证实安全有效。中华医学会妇产科学分会计划生育学组建议，对于生命体征平稳，孕周<8周的I型CSP患者可选择B超引导下清宫手术;II型、III型CSP及孕周≥8周的I型CSP如行清宫术前需进行术前处理，如UAE或者甲氨蝶呤治疗;II型、III型CSP，尤其是III型中的包块型，可选择妊娠物清除术和子宫瘢痕修补术，术前应进行预防性UAE^〔12〕。对于有生育要求的患者，手术切除病灶并修复缺陷可能是最佳选择方案。比较宫腔镜与腹腔镜下手术切除疤痕组织，认为对于有生育要求且瘢痕缺陷肌层厚度<3.5mm或者前壁瘢痕缺陷≥50%面积的患者，选择腹腔镜手术更合适;肌层厚度≥3.5mm或者前壁瘢痕缺陷<50%面积的患者，选择宫腔镜手术更好^〔13〕。阴式手术无腹部疤痕，符合现代审美，要求术者具有娴熟的阴道手术技巧，但若术中发现下拉宫颈或者分离宫颈膀胱粘连困难，可在腹腔镜辅助下或者中转腹腔镜、开腹等，以确保手术安全^〔14〕。而高强度聚焦超声是一种新式的无创治疗手段，但目前对病灶大小、时机选择、术后是否清宫等问题上尚无统一标准，在临床上选择仍应慎重^〔15〕。目前临床上，使用聚桂醇对局部病灶血管进行硬化栓塞，且聚桂醇具有轻微麻醉作用，术后最早可在3小时后进行手术。本研究中发现，复发性CSP患者胎囊较大，围手术期出血风险大，手术难度更高，手术选择上更应慎重，术前子宫动脉栓塞率更高，术中出血较初次CSP有所增加，但无统计学意义，且无一例发生大出血，故有效的术前处理可为后续的手术提供保障。

本研究中，两次CSP时间间隔一年内的患者有42.42%，且大部分患者学历较低，故术后应该充分根据患者的生育要求，加强宣传教育。对于无生育要求的妇女，应落实长效的避孕方法，降低意外妊娠率，以避免CSP的再次发生。所有的避孕方法均适用，包括：短效口服避孕药、宫内节育器（IUD）、皮下埋植剂、输卵管结扎术等。曼月乐是一种含有孕激素的宫内节育系统，比其他IUD具有更好的避孕效果，与女性绝育的避孕效果相似，可作为 CSP后长期避孕的首选^〔16〕。但疤痕子宫者在放置避孕环时有子宫穿孔等风险，建议在超声引导下进行。而对于有生育要求的妇女，建议治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠有CSP复发、胎盘植入、子宫破裂等风险。严格把握剖宫产手术指征，降低剖宫产率，减少不必要宫腔操作，采取有效避孕措施等对于减少CSP的发生和复发是必要的。

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