学习历程档案在医学生临床教育中的应用

张倍恩

摘要：近年来，医学教育的目标从“知识的获取”转向“能力的养成”，寻找合适的工具并借此动态、全方位的培养和评估医学生临床能力是目前最紧要的任务。本文通过分析学习历程档案的应用模式，应用形式以及应用情况，提出学习历程档案必将是未来医学教育的有效工具。

关键词：学习历程档案;医学生;临床教育

近年来，随着医学教育的不断进步，医学生培养目标从“知识的获取”转向“能力的养成”。Epstein等人指出：医学专业的能力是指“对服务对象或社群有利的沟通、医学知识与技能、临床推理、情绪态度、价值观及反思等能力，进行习惯性且有批判性的应用”。在我国，医学生培养大多专注于学生对学科基础知识掌握的完整性，往往忽视了医学人文素养、沟通交流能力、信息管理、批判性思维以及职业道德等能力的培养。同时，我国医学教育的教学评价体系主要以终结性评估为主，无法长期、整体且全面评估医学生能力的发展。寻找合适工具，并借此动态、立体的培养和评估医学生临床能力的发展，是目前最紧要的任务。

“学习历程档案”（portfolio）是当前国外教育实践中应用十分广泛的一种新兴的教学培养及评价方法，具有評价主体多元化，评价内容多样化，评价过程动态化的特点。Paulson等人将学习历程档案定义为：有目的地收集学生作品，借此呈现学生在某个领域中的努力、进步与成就。作品收集的内容主要包含学习作品、学习活动、学习选择、学习策略、学习自省等材料。可见，学习历程档案不仅汇集医学生受教历程的所有资料，更是一种促进自我反思、自我改进的工具。Snadden指出“学习历程档案”（portfolio） 与“学习记录档案”（log-books）的重要区别：记录档案仅是完成学习任务的数据搜集，档案内容记载着例行事务，却未包含批判反思，故不能刺激学习与成长;历程档案则可能多包含了对学习经验的批判反思。因此，学习历程档案比传统的教学评价方式更能全面、多元、敏锐地描绘学生所行所知，进而促进医学生专业能力的培养。因此，研究学习历程档案在医学生临床教育与评价中的应用具有重要的意义。

一、应用模式

学习历程档案依据不用的目的，在应用上可分为三种不同的模式：

（一）学习模式

学习模式在于提升医学生对自己学习历程的认知，进而连接核心课程、教学目标与期待的教学成效，制定符合自身的学习规划，同时有助于促进医学生的主动学习及自我反省。档案内容具有多样性，由学生选择性记录，具有自主弹性，因此较具个性化，但无法了解医学生实际学习的全貌。学习模式的应用，可以促进专业能力成长、反省性思考、同学之间相互学习、切磋及经验传承。

（二）评价模式

评价模式主要是向老师，教学行政部门展示医学生获得相关能力的信息。档案在内容上一般有明确的分类及标准，医学生的自主性较少，花费时间较多，但可以提供有效和可信的评价方式。评价模式的学习历程档案可补足传统评价所无法测量的方面，如职业价值和态度、医病沟通、问诊技巧、逻辑思考、临床判断、临床处理等，也可在评价的同时融入老师的反馈。

（三）就业模式

就业模式在于向就业单位提供有关医学生适合职位的信息，其内容主要是医学生具有代表性的学习记录，学生依据规定制作档案以适合其工作需求，就业单位则依据需求标准来评估学生，较强调学生的特质，因此只能看到学生的优点和发展性，较容易流于表面而无法知道学生可能缺乏实质内涵。简而言之，就业模式的历程档案可运用于求职面试的参考。

二、应用形式

学习历程档案主要有纸质及电子两种应用形式：

（一）纸质形式

优点：对实施的单位没有硬件要求，可操作性强，易于推广;缺点：不易携带与保存，无法统计分析，难以实现医学生之间的互动与相互学习。

（二）电子形式

优点：易携带保存，可根据不同登录者的身份设置不同的功能，方便网络互动及同学间的交流与评价，方便展示优秀历程档案供医学生之间展开比较和相互学习;缺点：制作电子平台需要信息专业的人员及运行成本，不易推广。

三、在临床医学能力培养中的应用

学习历程档案在国外医学教育实践中已广泛应用，但在国内高等医学院校尚未推广。相关的研究均显示，在医学教育中应用学习历程档案，不仅帮助学生更扎实地掌握基础知识，对于推动自我反思，主动学习，培养医学生的岗位胜任力等方面均有显著的效果。

齐殿君等在《全科医学概论》必修课授课结束后，在实验组应用学习历程档案开展形成性评价，结果实验组学生的期末考试成绩和将来从事全科医学的可能性高于对照组，在实验组发现该教学方式有利于培养学生的核心能力，可帮助学生掌握各项全科医学基本原则，有助于促进学生进行教学反思，有助于提高教学质量。

苏婷婷等在社区基地培训过程中，建立了住院医师portfolio，并进行形成性评价。住院医师普遍认为portfolio能有效地提高自主学习、终身学习和批判性思维能力，强化其全科医学临床思维能力和临床综合能力的培养。

王学清等选择进行临床课程学习的七年制临床医学专业学生为研究对象，构建电子学档系统。通过调查分析表明电子学档对医学生的岗位胜任力的培养有不同程度的提高，其中对临床技能和医疗服务能力、信息管理能力、终身学习能力、沟通交流能力和职业素养的影响具有统计学意义。

熊成龙等在医院感染学本科生专业选修课中实施历程档案的教学模式后，试验组学生的期末考试成绩明显优于对照组。对教学目标达成程度的认知意识问卷调查中，主体知识、临床情景预防服务、感染控制管理、分析与解决问题的综合能力这4项试验组优于对照组。

四、结语

我国医学教育的教学评价体系主要以终结性评估为主，一门功课通常以学期末考试成绩来作为判断是否掌握的依据，而学习历程档案的评价体系是形成性评价。形成性评价在医学教育的过程中，是针对某一阶段的内容进行评价（评价的主体可以是老师，同学或高年资的学长）及自我反省，并及时对下一步学习调整方向及做出规划，再进入下一阶段的学习，周而复始，目的不在于一次断优劣，在于不断地提高学习效果。终结性评估只能对知识点的掌握程度进行评判，而形成性评价不仅能动态、全面地对医学生学习过程进行评价，同时促进医学能力的全方面发展。学习历程档案必将是未来医学教育的有效工具。

【基金项目：2019年广东省科技专项资金项目（汕府科2019-132）资助】

【参考文献】

[1]Epstein RM，Hundert EM.Defining and assessing professional competence[J]. JAMA，2002，287（2）：226-235.

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