社区慢性病系统管理对提高糖尿病患者自我安全意识及负面情绪的影响

郭林池，郭建阳

国际糖尿病联盟2017年12月发布的第8版《全球糖尿病地图》显示，全球约有 4.25 亿成年人患糖尿病，预计到 2045 年，这个数字将上升至 6.29 亿[1]。糖尿病及其多种急、慢性并发症将给家庭及社会带来沉重的负担，多数患者住院期间血糖控制效果良好，出院后因自我约束力不强放松自我管理，导致疾病反复甚至出现糖尿病相关并发症，致使病情加重，因此需要对患者采取健康指导措施，提升其自我管理能力[2]。本研究旨在探讨社区慢性病系统管理对提高糖尿病患者自我安全意识及负面情绪的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：纳入人群为2017年3月-2020年3月某辖区四个小区，通过从居民健康档案中筛选、张贴志愿者招募启事等方法，选择社区600例糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：①符合WHO 2型糖尿病诊断标准；②无糖尿病并发症；③无合并伴高血压等其他慢性病；④无心、脑、肾疾病；⑤具有一定的读写能力；⑥本地人口。排除标准：①严重躯体功能损害；②老年痴呆症及认知功能障碍；③卒中后偏瘫；④文盲；⑤精神疾病史等。其中男384例，占64.0%；女216例，占36.0%，年龄39～79岁，平均年龄(57.46±10.42)岁。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法：本次研究由社区卫生服务中心负责开展，由上级医院慢性病诊疗中心提供培训技术支持，由疾病预防控制中心监督。患者进入研究阶段后，首先采用集体宣教的形式向患者解释开展社区慢性病系统管理的目的与意义、患者需配合的事项及研究持续时间等。本研究承诺对患者提供的资料保密，不随意泄露隐私不可用于其他私利。以《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》《中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范》及上级医院慢性病诊疗中心专家编写的《糖尿病自我管理指南》作为教材，对社区医务人员进行培训。以网络信息平台为存储工作，完善患者的健康档案资料，包括姓名、性别、年龄、文化程度、联系方式、病史及病程、用药情况、医保情况、家庭成员情况、家庭经济情况等。干预方式包括3个模块：①健康教育系列活动，采取知识讲座(1次/月)、社区电子宣传栏(每日滚动播放)、微信公众号知识推广等形式；②行为干预，根据患者的血糖水平、并发症危险因素等对患者进行危险分层，从心理、饮食、运动、用药等方面制定个体化的干预方案。③糖尿病的持续管理、监测与评估，设计“糖尿病日记本”由患者完成自我管理，由社区医务人员完成患者的诊疗管理与随访管理。每月电话随访2～3次，每月面对面随访1次，查看患者“糖尿病日记本”填写情况，检测患者的血糖，有针对性地予以科学、合理的建议与指导，对于患者每一次的诊疗与随访结果都记录在案。研究持续6个。采用90项症状调查问卷 (SCL-90)对患者的情绪状态进行评估，包括焦虑、抑郁、强迫、躯体化几项，得分越低表示情绪状态越好。

1.3 观察指标：分别在干预开始时和结束时评价糖尿病患者自我安全意识改变情况，包括知识与行为2个方面：①知识调查，共11个问题，由护理人员协助患者进行填写，鼓励患者将自己所知道的写出来，尽可能多写，最后由社区医务人员打分，每个问题正确回答的个数占完整答案的2/3及以上，表示合格。②行为记录，设计日记本，嘱患者及家属每日记录用药的次数、剂量、食谱、进食量、活动量、血糖监测时间、复诊时间等。

2 结果

2.1 干预前后糖尿病患者自我安全意识改变情况的比较：干预后，糖尿病患者的自我安全意识改变有显著的提升，干预前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 护理前后600例糖尿病患者自我安全意识改变情况的比较[n(%)]

2.2 干预前后SCL-90因子分比较：干预后，糖尿病患者的SCL-90因子分显著降低，比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 干预前后SCL-90因子分比较

3 讨论

随着我国经济的迅猛发展，糖尿病患病率呈现快速增长的趋势。调查结果显示，我国已成为世界第一大糖尿病大国，患病率高达11.6%，每天约新增糖尿病15 000例，此外，还有1.48亿人处于糖尿病前期[3]。2013 年中国慢性病及其危险因素监测报告显示，全国糖尿病知晓率、 治疗率和控制率分别为38.6%、35.6%和 33.0%。 其发生一方面源于我国医疗的防和治投入不平衡，另一方面是资源分配不均，尤其是农村和基层的公共健康服务比较落后[4]。糖尿病是一种生活方式疾病，降糖药物的使用固然是血糖控制的重要措施，但并不是唯一，良好的降糖还需与患者饮食、运动、烟酒行为的改变形成一个整体，这是糖尿病治疗无争议的。

近些年，信息化建设的高速发展大大提高了社区慢性病管理的便利性、灵活性与高效性。虽然我国目前对城市社区慢性病综合防治模式尚在摸索之中，但初步形成了社区慢性病管理网络的格局，即健康教育、行为方式干预、监测与随访3个模块。健康教育是糖尿病治疗的关键和基石，据相关文献报道，结构化教育能够改善糖尿病患者的自我管理行为，促进血糖控制达标改善代谢控制，从而减少并发症的发生[5-6]。

目前对于糖尿病患者的关注点多在血糖控制上，本研究探讨了社区慢性病系统管理对提高糖尿病患者自我安全意识及负面情绪的影响。血糖的达标是医生与患者共同追求的目标，但是很多降糖药物尤其是胰岛素容易引起低血糖，出现心率加快、冷汗、心悸等症状，特别是对于老年患者，本身视力下降，腿脚不灵活，基础疾病多，低血糖的发生容易引起心血管系统、视网膜、肾脏等器官组织疾病以及发生摔倒骨折等意外，增加死亡风险。一项来自英国的前瞻性研究表明，强化降糖可将低血糖的发生率增加3倍，其中相近一半的患者是在睡眠中发生低血糖，即便血糖下降到2.8mmol/L及以下也不能被察觉[7]，存在着很大的潜在风险。因此，临床对于糖尿病患者的治疗，除了常规应用降糖药以外，更重要的是引导患者养成健康、科学的饮食、 运动习惯，以改善病情，维持血糖稳定，防止低血糖的发生[8]。通过社区慢性病系统管理，加强患者的知识宣教，提高患者用药的安全意识，促进患者生活方式行为改变，对防止低血糖发生有重要意义。

本研究结果显示，干预前糖尿病患者在所服用药物的名称、作用、注意事项及副反应，定期监测血糖、低糖饮食、饮食与用药量之间的关系，低血糖的原因、症状及急救方法等方面的知晓率很低，而通过社区慢性病系统管理干预，无论是在知识上还是行为转变上都得到很大的提升。同时，糖尿病目前无法治愈，长期用药带来的高昂费用不说，一系列的慢性并发症还可能导致患者致残。而现代生活节奏快，人们的工作生活压力大，在家庭中，糖尿病患者容易因看病花费多而增加自身的愧疚感，处于弱势地位，从而容易产生不良精神情绪。社区卫生服务中心不仅能为患者提供诊疗，还能为患者提供疾病管理的帮助，根据患者的心理、饮食、运动、用药等情况制定个体化的干预方案，为患者提供支持，减少其无助感，树立治疗的信心，患者病情稳定，无需为不良反应和并发症的出现而花费更多的费用，心情自然能够好转。以上证明，建立完善的社区慢性系统管理是提高糖尿病患者自我安全意识及改善负面情绪的重要途径。