基于奥马哈系统心力衰竭病人延续护理方案的构建及应用

曹程秀，尹 琴

（上海市普陀区人民医院，上海200442）

心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病，造成心室充盈和射血功能障碍，引起的一组复杂的临床综合征[1]。随着老龄化社会的发展，心力衰竭病人呈逐年上升趋势[2]。心力衰竭因其病死率高、反复住院、合并症多、治疗复杂的疾病特点，加重病人经济负担，降低病人生活质量[3]。如何协助心力衰竭病人平稳度过出院后的医院-家庭过渡期，减少再入院风险，是如今心力衰竭病人护理的研究重点之一[4]。延续护理是指在安全和及时地协助病人从急性期过渡至亚急性期，或由医院转移到家庭这一过程中所提供的护理照顾[5]。既往研究表明，延续护理有助于提高病人自我护理能力、减少主要照顾者负担[2]。目前，我国心力衰竭延续护理仍处于探索阶段，关于心力衰竭病人延续护理方案的研究较少。因此，本研究基于奥马哈系统，构建心力衰竭病人延续护理方案，以期为心力衰竭病人延续护理提供参考。

1 延续护理方案的制定

1.1 构建依据 本研究以奥马哈系统为理论框架，制定延续护理方案。该系统是美国护士协会的一种护理标准化语言体系，是问题分类系统、干预系统以及效果评价系统的统一[6]。其中，问题分类系统包括环境、心理、生理与健康相关行为四大领域，共42 个问题；干预系统包括健康教育、指导与咨询、治疗与程序、个案管理与监测四大方面干预内容；效果评价系统包括认知、行为、状况三大领域评估内容[7]。奥马哈系统以整体模式为视角出发点，评估病人现存或潜在健康、护理问题，并对其进行干预与效果评价[8]。现已作为一项基本工具，用于多个领域护理方案与评估工具的制定[9]。1.2 构建过程及实施方案

1.2.1 成立研究小组 研究小组由7 人组成，包括大内科护士长1 名、心内科护士长1 名、心内科医师1 名、康复科医生1 名、心内科护士1 名、心内科领域研究生2 名。研究小组成员阅读大量文献后，建立奥马哈心力衰竭延续护理方案结构框架。同时，与心内科临床医学专家、心内科护理专家、心内科病人，以及康复、营养、心理咨询等相关科室医师进行深入沟通访谈，形成心力衰竭病人延续护理评估系统、干预方案以及评价指标。随后以心内科护士长、心内科医师、康复科医生、心内科护士为主导，进行方案实施，并收集干预前后数据，最终以心内科领域研究生为主导进行数据分析与结果解释。

1.2.2 延续护理方案的构建

1.2.2.1 建立出院评估系统 研究小组成员对心内科医疗及护理专家进行质性访谈，同时与心力衰竭病人及其家属进行深入交流，了解心力衰竭病人主观及客观延续护理需求。随后将质性研究结果作为补充，基于奥马哈系统中问题分类系统制定心力衰竭病人评估调查表。制定完成后，经专家函询对该评估调查表进行修订，为评估心力衰竭病人情况、总结病人护理问题提供标准。共进行3 轮专家函询，专家积极系数为100.00%、100.00%、94.12%，专家权威系数为0.800，0.876，0.929，专家协调系数为0.184，0.234，0.314（P<0.05）。最终形成包括人口学与背景资料、社会及环境、心理、生理与健康相关行为5 个一级指标、38 个二级指标的心力衰竭病人评估表。

1.2.2.2 制定干预方案 研究人员在病人出院前与其进行关于延续护理干预方案实施方式的探讨，以病人意愿为主，采取多种方式进行干预；干预内容以病人出院时评估及每次随访评估结果为基础制定；干预人员以经过培训的研究人员及其他护士、医生为主。具体干预时间、干预方式及干预措施见表1、表2。

表1 干预时间、方式及内容

表2 具体干预措施

1.2.2.3 确立评价指标 以奥马哈系统中效果评价系统为理论框架，以心力衰竭病人评估调查表为基础制定心力衰竭病人护理问题调查表作为评价标准。评价指标包括活动耐力、呼吸、社交与社会支持、心理健康、睡眠情况、饮食与饮水、医疗护理方案、医疗护理费用支出、生活环境及习惯九大问题，评价内容包括认知、行为、状况3 个方面，采用李斯特5 级评分法进行评分。其中，认知从“非常了解”至“非常不了解”依次赋值5～1 分；行为从“非常符合”至“非常不符合”依次赋值5～1 分；状况从“存在”至“不存在”依次赋值5～1 分。

2 延续护理方案的实施

2.1 研究对象 采用便利抽样法，选取心力衰竭出院病人进行问卷调查。纳入标准为：按照中华医学会心血管病学分会临床诊断标准，确诊为慢性心力衰竭的再发病人；按照美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）标准，诊断为心功能不全Ⅱ～Ⅲ级；左心室射血分数>30%且<50%；肺功能［用力肺活量（FVC）与第1 秒末用力呼气量（FEV1）比值］Ⅱ～Ⅲ级（59%～79%）；年龄60～80 岁；无严重心律失常、病态窦房结综合征、肺部疾病等；具有良好的听、说、读、写能力，可以独立且自愿参与本次研究。

2.2 实施过程 ①科室医生、护士，联合心理科、康复科、营养科人员及联络员组建心力衰竭延续护理多学科健康促进团队，根据不同科室特点，制定各科室人员职责，共同对心力衰竭病人进行评估与指导。研究组成员担任联络员身份。②医生下达出院医嘱后，护士填写病人人口学及背景、社会环境相关、健康相关行为资料。③医生及心理科、营养科、康复科人员等依次填写、完善病人生理资料、心理资料、康复计划、健康相关行为资料，最终由联络员进行汇总。④心力衰竭延续护理多学科健康促进团队成员根据评估结果对病人现存及潜在问题进行分析。⑤根据分析结果，团队成员与病人及其病人家属共同制定心力衰竭病人出院延续护理服务计划及指导方案，联络员将计划、指导方案及详细内容输出为书面形式。⑥联络员将评估结果、延续护理计划及指导方案等文件进行整理，形成心力衰竭病人出院档案，与病人及病人主要照顾者、下级医院进行交接。交换医院-家庭-下级医院联络方式，方便病人联系医院寻求延续护理帮助及联络员出院后随访。

2.3 统计学方法 采用Excel 2016 与SPSS 23.0 对数据进行录入与分析，数据录入时采用双人核对录入法。计量资料采用均数、标准差表示，计数资料采用频数、百分比表示。P<0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 病人一般资料 采用便利抽样法，共选取符合纳入标准的心力衰竭病人70 例进行研究，最终63 例完成研究，其中3 例联系方式错误，未完成干预过程；4 例转入下级医院，在不干预其他医院的原则上，未完成干预过程。对63 例心力衰竭出院病人初步应用心力衰竭病人延续护理评价体系进行评估，根据评估结果向病人及病人主要照顾者进行全方面交接，并制定干预方案。63 例心力衰竭病人中，37 例为病人交接，26 例为主要照顾者交接。病人年龄（69.23±3.25）岁；心功能Ⅱ级34 例（53.97%），Ⅲ级29 例（46.03%）；肺功能Ⅱ级40 例（63.49%），Ⅲ级23 例（36.51%）。

3.2 相关护理问题改善情况（见表3）

表3 病人出院不同时间护理问题各指标比较（n=63） 单位：分

4 讨论

4.1 基于奥马哈系统心力衰竭病人延续护理方案具有可行性 国家卫健委于2015 年发布的《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》中指出有条件的医院应当明确专（兼）职人员为出院病人提供有针对性的延续护理服务，保证护理服务的连续性，满足病人需求[10]。奥马哈理论框架包括问题分类系统、干预系统以及效果评价系统3 个方面，广泛应用于临床、教育、社区等领域，并取得良好成效，满足延续护理连续性、全面性的要求[11]。Chow 等[12]利用奥马哈问题分类系统分析慢性病病人出院后的护理问题规律；魏婷婷等利用奥马哈问题分类系统评估乳腺癌病人出院后的现存或潜在护理问题[13]。本研究以奥马哈系统作为心力衰竭病人延续护理方案的理论框架，利用问题分类系统制定评估调查表，从生理、心理、环境、健康相关行为四大方面对心力衰竭病人潜在或现存问题进行分析，保证了评估的全面性。针对问题，利用干预系统制定护理干预措施，从健康宣教、指导、咨询、治疗、个案管理、监测等各个环节进行全面干预。利用效果评价系统制定评价指标，从认知、行为、状况3 个方面对干预效果进行评价，保证了干预效果的全面性和评价结果的有效性。该护理方案的制定，一方面可以为心力衰竭病人提供全方位、整体的延续护理；另一方面为后续心力衰竭病人延续护理个体化方案的建立提供参考。4.2 基于奥马哈系统心力衰竭病人延续护理方案可促进疾病的恢复，改善病人身体状态 本研究发现，病人出院1 个月后，最突出的问题为生理及心理领域，尤其是活动耐力、呼吸、心理健康等问题。原因可能与病人在没有掌握相关知识的情况下出院，对于如何进行渐进式运动锻炼以改善活动耐力与呼吸情况没有了解清楚有关。病人出院后，活动耐力较之前下降，在同等运动情况下，出院后病人因在心力衰竭恢复期，心功能尚未恢复完全，会出现呼吸费力、轻度憋喘等情况。在没有医务人员的情况下，且并未了解清楚该如何处理该情况，病人可能会出现恐慌、抑郁、焦虑等情况。这与宣凡馨[14]的研究结果一致。研究人员随访时，针对病人情况，进行针对性指导与宣教后，指导病人进行渐进式运动，活动耐力逐渐恢复，呼吸费力情况改善，使得心理焦虑、恐慌感得到有效缓解，减少了心理问题的发生。

4.3 基于奥马哈系统心力衰竭病人延续护理方案可提高病人认知水平和自我照顾能力 研究发现，心力衰竭病人出院后自我管理能力降低，具体体现在睡眠情况，饮食、饮水情况，社交情况，医疗、护理方案执行情况及生活环境、习惯等方面。原因可能在于病人生理方面的改变，如活动耐力减少等，导致病人减少外出、减少与他人的社交；心理负面情绪增长，睡眠情况不稳定；知识缺乏，不知道营养与水分的摄取量；对于疾病过度担心，导致信心降低，医疗、护理方案的依从性降低。这与荣晓珊等[15]的研究结果一致。研究人员通过现场观察、检查和测量及电话随访追踪等方式进行随访时，分析并针对病人的护理问题进行干预，向病人及主要照顾者讲解心力衰竭相关知识，指导病人掌握心力衰竭换病人自我管理必备知识和技能，教会病人营养摄入量及睡眠促进方法等。干预后，病人睡眠及营养状态得到改善，差异具有统计学意义（P<0.05）。除此之外，病人生活习惯、社会及社交环境情况得到改善（P<0.05），从而使得病人信心得到提高，医疗及护理依从性提高。奥马哈系统是以病人为中心，以环境、生理、心理、行为等不同领域为基础的整体护理观，可有效提高病人的自我管理能力，与彭易等[16]的研究结果一致。

5 小结

奥马哈系统可全面地对病人进行评估与干预，并对其干预效果进行评价。本研究基于奥马哈系统构建的心力衰竭病人护理方案，可从评估、干预、评价3 个方面为今后研究提供参考。但本研究纳入样本量较少，具有一定的偏倚，且地区较为单一。今后应在扩大样本量与不同地区人群的基础上，采用多种统计方式，完善心力衰竭病人延续护理方案。