基于临床指南对1 例晚期输尿管肿瘤病人进行压力性损伤管理

于书慧，贯 华，黄燕波，张剑锋

（北京大学第一医院，北京100034）

压力性损伤（pressure injuries,PI）于2009 年被国家卫生和计划生育委员会列为十大安全目标之一，作为护理质量敏感指标，一直是临床护理工作的重点。晚期肿瘤病人以中老年人居多，病程长，病情复杂，反复放化疗，存在强迫体位、水肿、骨转移、消耗性营养不良、疼痛、大小便失禁等多种压力性损伤高危因素[1]，其发生将持续影响病人的生活质量，对医疗资源产生极大的消耗[2]。做好晚期肿瘤病人皮肤管理，可以减轻病人临终前的痛苦，提高病人的舒适，也是安宁疗护中一项重要内容。研究中得出的证据在临床实践、政策制定和管理决策中切实得到应用，才能为提高病人的服务质量发挥更大的效用[3]。循证护理是护理人员在计划护理活动过程中审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程，可帮助临床护士利用最佳证据对病人提供服务[4]。本研究中将临床指南应用于病人管理中，有效预防及治疗了压力性损伤，提高了临终病人的生活质量。

1 病例介绍

病人，男，69 岁，2 年前因右输尿管癌、膀胱癌行右肾输尿管全长切除术及经尿道膀胱肿瘤电切术，术后给予膀胱灌注化疗，于2 个月前伴发肺转移、肝转移，双侧硬膜外转移及双侧锁骨上、纵隔及肺门、心膈角多发淋巴结转移，于2018 年6 月为行化疗收入院。既往有冠心病、陈旧性脑梗死4 年余。病人一般情况较差，意识清楚，偶有憋气，皮肤完整，贫血貌，腹部明显膨隆，阴囊、双下肢水肿。入院后给予半坐卧床强迫体位；留置尿管、胸腔和腹腔引流管，每日间断引流血性胸腔积液及腹腔积液700 mL 左右；给予2 次单药吉西他滨方案化疗。依据病人病情，间断输注悬浮红细胞、冰冻血浆、白蛋白，利尿，控制疼痛等治疗。于2018 年7 月，病人大便后取出便盆时，发生皮肤破损，之后骶尾部发生2 期1.5 cm×1.5 cm 的压力性损伤，疮面有中度清亮渗出液。经过10 d 的皮肤护理，疮面完全愈合。病人于2018 年9 月去世。

2 提出问题

病人长期采取强迫体位半坐卧位；留置3 条管路，伴有阴囊、双下肢水肿；已发生2 期压力性损伤。基于病人的基本情况，提出以下临床问题：①晚期肿瘤病人最佳翻身角度及体位变换？②受压部位皮肤出现疑似红斑或使用便盆时，采取什么措施预防压力性损伤的发生？③病人已经发生2 期压力性损伤，采用哪些敷料促进疮面愈合？按照PICO 原则构建模式，将临床问题转化为循证问题。①目标人群（population, P）：强迫体位的晚期肿瘤病人；②干预措施（intervention,I）：I1最佳翻身角度及体位变换；I2采取有效措施，预防皮肤疑似红斑及治疗2 期压力性损伤；I3合理使用便盆；③对照或常规护理措施（control,C）：协助病人翻身，使用气垫床，避免患处受压等；④结局（outcome,O）：O1没有新的压力性损伤出现；O2已经出现的创面愈合。

3 证据检索

根据PICO 提出的循证问题，选择检索加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses' Association of Ontario, RNAO）官网、美国指南网（National Guideline Clearing House, NGC)、英国国家卫生医疗质量标准署（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）官网、PubMed、EMbase 文摘数据库、中国学术期刊全文数据库、维普资源总库、万方数据库，并补充检索美国压疮专家咨询小组（National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP）、欧洲压疮专家咨询小组（European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP）、伤口愈合协会、伤口造口失禁护士协会（Wound,Ostomy&Continence Nurses Society, WOCN）、日本皮肤病协会（Japanese Dermatological Association,JDA）、环太平洋地区压力性损伤工作组（Pan Pacific Pressure Injury Alliance,PPPIA）的官方网站。检索时限为2013年1月—2018 年5 月。英文检索词：pressure ulcer*,pressure sore*,bed sore*,decubitus ulcer*,pressure injury。中文检索词：压疮、压力性损伤、褥疮、指南。语种为英文或中文。鉴于国内外不同机构相继颁布了压力性损伤的相关指南并定期更新，因此，本研究中仅纳入临床实践指南。当同一机构发布不同版本的压力性损伤指南时，纳入最新版本。

4 检索结果和证据评价

本研究共检索到334 篇文章，采用文献管理软件（NoteExpress）进行去重，进一步阅读题目、摘要及全文后，共纳入6 篇临床实践指南。采用AGREEⅡ评价指南质量[5‐6]，AGREEⅡ是国际认可的指南质量评估工具，包括6 个领域、23 个条目及2 个总体评估条目。根据6 个领域标化百分比的数量和各条目评分综合判断指南的质量和推荐强度，共分为3 个等级。A 级（强烈推荐）：指南6 个领域标化百分比大于60%，大多数条目得分较高（5～7 分）；B 级（推荐）：大多数（≥3 个）领域标化百分比为30%～60%，低分条目（1～4 分）和高分条目（5～7 分）数目大体相当；C 级（不推荐）：标化百分比小于30%的领域≥3 个，大多数条目得分较低（1～4 分）。所有文献的质量评价由2 名研究人员独立完成，当出现意见分歧时，纳入第3 位研究者进行仲裁，达成一致后确定文献的最终质量，并决定纳入或剔除，最终结果见表1。

表1 压力性损伤指南汇总及质量评价结果

5 证据应用

5.1 肿瘤晚期病人最佳翻身角度及体位变换 病人因腹水伴发胸闷，行半坐卧床强迫体位，这种姿势会对骶部和尾骨形成压力和剪切力，这种病人是压力性损伤高危病人。晚期肿瘤病人压力性损伤护理的目的是提高病人舒适度，减少压力性损伤对生活质量的影响。指南推荐采取30°倾斜侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行），可有效缓解骨隆突部位的压力，病人的体位摆放及其支撑情况应避免身体下滑而形成剪切力；确保足跟不与床面接触，即所谓“漂浮的足跟”（C 级[7]，强推荐）；使用足跟托起装置来抬高足跟，完全解除足跟部压力（B 级[7]，Ⅴ级[8]，强推荐）；支撑面的使用可使压力更有效地再分布，减小剪切力，并控制微环境（C 级[7]，Ⅴ级[8]，强推荐）。基于以上描述，在实际临床工作中，护士在病人日常护理中做到：①协助病人翻身时均进行皮肤评估，以检查受压损害早期征象，特别是在骨隆突处、阴囊及管路留置处。②责任护士2 h 协助病人翻身1 次，动作轻柔，避免托、拉、拽。③病人采取30°倾斜侧卧位时，护士使用T 型枕头放置在病人背后。④使用自制的足跟托，抬高病人足跟；阴囊托托起病人水肿的阴囊；管路留置处使用泡沫敷料进行保护；使用枕头将病人腿部垫起，并使其膝关节略屈曲，以避免其腘静脉受压，进而避免深静脉血栓的形成。

5.2 受压部位皮肤出现疑似红斑或使用便盆时，预防压力性损伤应采取的措施 保护皮肤完整性是预防压力性损伤的重要环节。病人每次翻身或体位变换时检查皮肤有无其他损伤。勿使有损伤的体表位置或因前次受压仍然发红的体表位置成为着力点（C 级[7]，强推荐）。不可按摩或用力擦洗有压力性损伤风险的皮肤，使用隔离产品使皮肤避免暴露在过度潮湿的环境及考虑使用润肤剂使干燥皮肤保持湿润，以降低压疮的风险（C 级[11]，弱推荐）。在经常受到摩擦力与剪切力的骨隆突处（如足跟、骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮（B 级[7]，弱推荐）。根据指南的推荐意见，临床实际工作中要求责任护士每次检查病人皮肤时（通常2 h检查1 次病人皮肤），均在病人皮肤疑似红斑区域涂抹液体敷料，轻轻按摩皮肤，待其完全吸收后覆盖泡沫敷料，包裹红斑区域。通常干预1 h 后护士再次评估，病人皮肤颜色恢复正常。且病人每次使用便盆时，将护理棉垫覆盖在便盆周围并包裹起来，并在中央部位裁剪成臀部的形状，对骶尾部脆弱皮肤起到保护作用。这种皮肤管理方式简单易行，适合在临床中推广。

5.3 病人已经发生2 期压力性损伤，促进疮面愈合采用的敷料 伤口的愈合是以湿性愈合理论为基础，不同的敷料适用于不同的伤口类型。水胶体敷料应用于浅表、渗出少的压力性损伤；泡沫敷料可用于处理渗出性2 期压力性损伤；藻酸盐类敷料治疗中重度渗出压疮，均为B 级证据[7]，弱推荐。使用敷料之前，需要对伤口进行清洁，伤口清洁可清除压力损伤中的碎片、细菌和纤维蛋白材料，以促进伤口愈合（Ⅴ级[8]，弱推荐）。同时，伤口管理方面，邀请我院的资深伤口治疗师进行会诊，病房护士与其在敷料选择方面进行深入沟通，并结合指南的推荐意见，决定联合应用水胶体敷料和藻酸盐敷料两种敷料进行伤口护理。责任护士对该病人护理过程中，每天进行2 次疮面护理，先用生理盐水彻底清除敷料的溶解物后，更换新的水胶体敷料。使用10 d 的敷料后，病人损伤的皮肤恢复正常。至病人去世时，未再发生压力性损伤。因此，根据病人的具体情况，针对性采取皮肤管理方案，能够起到很好的治疗效果。

6 小结

将证据在临床上进行应用，可为病人提供更加科学、客观、明确的护理服务干预，这也是循证实践的目标。通过对晚期肿瘤病人压力性损伤治疗和预防的循证实践，根据提出的临床问题，针对性地找出在病人体位摆放、皮肤保护及敷料选择的科学证据，通过积极的护理，保证了病人的安全，减少压力性损伤对病人造成的痛苦，对今后类似晚期肿瘤病人的压力性损伤措施的实施有积极的借鉴作用。