残端宫颈高级别上皮内瘤变20例诊治体会

高超

【摘 要】 目的：探讨子宫次全切除术后残端宫颈高级别上皮内瘤变的诊治及预防措施。方法：回顾分析2009年1月至2015年12月收治的子宫次全切除术后残端宫颈高级别上皮内瘤变术的20例患者的临床资料及随访情况，结果：20例患者中有宫颈CINⅢ患8例，行经阴道宫颈残端切除术，宫颈CINⅡ患者12例，行宫颈环形电切术，患者均顺利完成手术，未发生术后并发症，随访至术后3年，无一例复发。结论：加强子宫次全切除术前及术后的宫颈癌筛查，严格掌握子宫次全切除术的指征，能有效的降低残端宫颈上皮内瘤变的发生。

【关键词】 子宫次全切除术;残端宫颈;宫颈上皮内瘤变;预防措施

【中图分类号】 R197.6   【文献标志码】A   【文章编号】1005-0019（2020）17-095-01  残端宫颈上皮内瘤变是指子宫次全切除术后所残留的宫颈部分发生的病变。可在子宫次全切除术后数月至2年内发病，也可在数年或更长的时间发病，如未及时治疗，可发展为宫颈癌。随着患者自我意识的增强和患者主观意识高于医疗这一伦理原则的逐渐体现，选择子宫次全切除术的子宫病变患者数量显著增加[1]。但保留宫颈确是残端宫颈上皮内瘤变的渊源。本研究回顾性分析了2009年1月至2015年12月收治的子宫次全切除术后残端宫颈高级别上皮内瘤变的20例患者的临床资料，探讨宫颈残端高级别上皮内瘤变的诊治及预防措施。

现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院 2009年1月至2015年12月收治的子宫次全切除术后残端宫颈高级别上皮内瘤变患者20例，年龄 35～52岁，平均 （43.9±5.3）岁。距离上次手术时间1-10年，平均（5.5±2.7）年，13例表现为接触性出血及阴道分沁物增多，其中7例无症状，为体检发现， 经TCT、HPV初筛及阴道镜下活检确诊。20例行子宫次全切除术的患者原发疾病情况：子宫肌瘤15例，子宫腺肌病4例;产后出血1例，术前宫颈液基细胞学检查（TCT）均为阴性，5例行HPV检查，其中有2例HPV阳性，其余17例患者未行HPV检查。本次发病情况见表1。

1.2 治疗方法 患者术前常规检查均正常，排除阴道炎。宫颈CINⅡ患者12例，行宫颈环形电切术（LEEP），将切除标本标记后送病理检查。术后注意阴道流血情况。

宫颈CINⅢ8例患者，行经阴道宫颈残端切除术，将切除标本标记后送病理检查。

1.3 随访情况 随访内容包括常规妇科检查、残端宫颈TCT、HPV 检测。随访间隔：术后每3 个月复查1 次，连续3次正常后，可选择每年1次，随访过程中发现任何一项阳性均行阴道镜检查。随访中TCT如出现 ASCUS 合并 HR-HPV（+） 、LSIL、HSIL 或 ASC-H 再次行阴道镜宫颈活检，以明确诊断[1]。

2 结果

12例行LEEP宫颈环切术患者，平均手术时间（8.7±2.3）分钟，平均术中出血量（15.3±3.0）mL，无并发症发生，术后病理与术前一致;8例行经阴道宫颈残端切除术患者，平均手术时间为（46.5±8.0）分钟，平均手术出血量为（134.4±18.3）mL，术后病理与术前一致，无并发症发生。术后3个月液基薄层细胞学（TCT）复查转阴率为100%。随访HPV转阴时间3-12个月，平均（7.6±2.7）个月，继续随访至术后3年，无一例复发。

3 讨论

3.1 关于子宫切除宫颈保留的问题 目前子宫次全切除术与子宫全切除术的利弊问题还处于争论阶段，国内外关于子宫次全切除术后残余宫颈发生病变的报道亦常见[2]。近年来，许多学者对子宫次全切除术的进行了相关研究，并发现了这种手術方式的优点，包括：①宫颈对盆底有支持作用，从而减少了盆底疾病的发生;②保留宫颈，阴道长度不会发生变化，还能保留宫颈的分泌功能;③相较于全子宫切除手术，手术时问短、出血少、感染几率小，术后出现并发症的可能性小。因此受广大年轻患者的青睐，但术后仍有发生宫颈病变需再次手术的可能，因此保留宫颈的手术，应注意个体化，掌握好手术适应证。

3.2 残端宫颈高级别上皮内瘤变的诊断 本研究20例患者均有子宫次全切除术史，其中CINⅢ8例，CINⅡ12例，均属于高级别的宫颈上皮内瘤变，它的症状与有宫体的患者相似，本研究有13例表现为接触性出血及阴道分沁物增多，其中7例无症状，为体检发现，20例患者均合并高危HPV感染。诊断方法与未切除子宫的宫颈上皮内瘤变相同，均是遵循宫颈细胞学和（或）HPV DNA分子检测、阴道镜、组织学“三阶梯”检查的程序而确诊。

3.3 残端宫颈高级别上皮内瘤变的治疗 残端宫颈高级别上皮内瘤变包括CINⅡ和CINⅢ，治疗以手术为主，CINⅡ可行宫颈环形电切术，CINⅢ可行残端宫颈切除术。残端宫颈切除的手术方式有经腹、腹腔镜及经阴道，其中经阴道残端宫颈切除是相对简单的手术方式，该术式具有不用开腹，损伤小，恢复快的优点，很容易被患者接受。本研究8例宫颈CINⅢ我们选择了经阴道残端宫颈切除术，12例CINⅡ患者我们采取了宫颈环切术（LEEP），术后无一例并发症。

3.4 残端宫颈高级别上皮内瘤变预防措施 大量流行病学调查结果显示高危型HPV感染是宫颈CIN和宫颈癌根本的致病因素[3]，且随着宫颈病变程度的升高，HPV感染率呈增加趋势。研究显示，HPV16/18 阳性组患病率明显高于其他HPV阳性患病率[4]。因此子宫次全切除术前进行严格的宫颈排癌筛查尤为重要，尤其是近年宫颈癌的发生趋向年轻化，更应重视术前TCT及 HPV 检测，以及术后定期妇科检查，以便及时发现宫颈异常并及时处理[5]。

综上所述，对于子宫次全切除术要求保留宫颈的患者术前要进行宫颈癌筛查，对于合并高危HPV感染的患者应放宽切除宫颈的指征。术后定期随访，定期宫颈癌筛查，尽早发现，尽早治疗，能有效的降低残端宫颈上皮内瘤变的发生。

参考文献

[1] 王雁，孔为民，吴玉梅. 宫颈冷刀锥切术和全子宫切除术对CINⅢ合并高危型HPV阳性患者治疗结局的影响[J]. 实用妇产科杂志，2016，32（2）：122-125

[2] 董晓霞，林晓华，王佐. 残端宫颈切除术手术方法的探讨[J]. 现代妇产科进展，2014，23（9）：744-745

[3] 杨娟，关婷，蔡虹. 高危型人乳头瘤病毒检测作为宫颈癌初筛手段的应用研究[J]. 中国计划生育和妇产科， 2016， 8（2）：32-35.

[4] 孙妙红 何玉立，HPV检测在早期宫颈癌筛查中的临床意义[J]. 中国妇幼保健， 2015， 30（17）：2730-2731.

[5] 刘丽雅，韩丽萍，张庆庆等. 宫颈残端癌12例临床分析[J]. 中国微创外科杂志， 2017， 17（9）：852-858.