浅析危重症病人护理记录中的缺陷分析与对策

王君 刘凌华 惠珂

【摘 要】 目的：通过对危重症病人护理情况进行记录和分析，探讨其中的影响因素，同时针对问题提出相对应的对策，以期实现提高相关危重症病人的护理质量，有效减少医疗纠纷。方法：通过对相关数据进行设计和记录调查，取随机获取的50名重症病人护理记录进行分析检查，并对其中主要所存在的缺陷进行分析。结果：查出缺陷19处，其中护理整体效果缺陷3处，用药缺陷3处，出入量记录缺陷11处，病情观察以及相关描述2处。对策：加强对相关护理人员的法律知识以及相关护理专业知识的培训，针对相关危重症病人护理情况进行缺陷分析，提出相对应的改进措施，有效加强危重病人护理实践。

【关键词】 护理记录;危重症病人;缺陷分析;对策研究

【中图分类号】 R473   【文献标志码】A   【文章编号】1005-0019（2020）17-178-01  危重症病人护理记录是相关危重病案当中不可或缺的一部分，同时其也是相关护理人员根据病人实际病情在护理期间进行有效护理的过程记录，其作为医生对相关患者进行诊断治疗以及调整相关危重症病人护理方案的重要依据，如何有效使得相关危重症病人护理记录完整真实，就应当根据相关危重症病人护理记录当中的问题和缺陷进行研究和分析，并及时根据缺陷进行对策研究[1]。

1 材料和方法

1.1 病例资料 对2019年12月到2020年3月在我院ICU治疗的危重症病人病例进行随机抽查，随机抽取其中的50份相关危重症病人护理记录单，并根据其中所出现的问题和缺陷进行分析和研究。

1.2 方法 建立起相对应的设计调查表，根据调查对象内容来对现有危重症病人护理记录缺陷做出统计分析，主要调查内容包括出入量的记录以及护理记录的整体效果、用药相关记录、病情观察以及相关描述记录，对随机抽取的50名重症病人护理记录进行逐项检查，将其中所存在的缺陷进行一一记录，并对其加之结果分析，探讨后期对于相关护理对策方案的研究。

2 结果

在随机抽取了50份相关危重症病人护理记录单当中，查出其中缺陷共19处，相关缺陷构成如下表1，其中出入量记录缺陷11处、用药缺陷记录3处、护理记录的整体效果缺陷3处以及病情观察和相关描述2处。

3 缺陷记录

3.1 出入量记录 少计、漏记 在相关调查中，扫记录机的缺陷数为最多情况，主要是由于在夜班以及相关护士书写护理记录过程当中，由于病人多而护理人员较少，相关记录人员在工作十分繁忙的条件下，不能够对相关数据进行准确记录，可能会由于护士自身的实际情况而忙不过来，导致出入量记录存在少记漏记的情况，同时由于相关人员在记录过程当中并没有进行统一的记录，造成在记录过程当中出现已记录然而相关检查人员却不能够有效分清记录情况[2]。

计量不准 计量不准主要体现在相关重症病患者每天的体温测试以及排便量等，从正常人体温在36度到37度之间，来对相关重症患者进行体温计量，可能会出现有体温未测好等情况出现。

3.2 用药记录 未记录情况 用药记录从现阶段上来看，主要是存在有用药后未记录的现象，特别是在对相关重症患者进行抢救后由于相关情况来不及进行记录而遗忘掉某些用药情况。

3.3 护理记录的整体效果 数据或是页码不正确 数据记录是护理记录当中的重要组成部分，在护理记录过程当中应当保持客观真实的数据记录，而在实际具体护理当中，由于相关护理人员时间十分匆忙，在记录上不能够保证相关数据的有效记录，同时在字迹和表述上可能不是特别准确，于是在进行相关护理记录整体效果总计过程当中，可能会出现数据或是页码不正确的情况[3]。

3.4 病情观察和相关描述 没有进行病情发展变化分析 在对病情观察和相关描述过程当中，由于对相关病理并没有进行确切真实的记录，从而医生和护理人员不能够有效地根据病情来进行发展变化分析，相关重症患者的不定情况发生都会导致相关病情观察出现错误，甚至无用化。

描述不准确 在实际的重症患者病情观察描述当中，由于患者的病情发展具有不定向性，婴儿在相关人员进行病情观察和描述过程当中，可能会出现不准确的情况，根据这些情况的发生，笔者就以自己拙劣的见解提出相关护理对策[4]。

4 护理对策

4.1 加强对护士的法律知识和基础知识培训 在进行重症患者护理记录过程当中，首先应当加强相关工作人员法律知识以及基础知识，才能够更加有效地帮助他们来实践护理工作，培养护士实事求是以及科学严谨的工作态度，及时准确的做好相关危重患者的护理记录单，保证相关记录数据的真实性以及客观性，以期实现有效提高相关危重症患者护理的质量，同时应当针对相关数据记录提出要求，相关人员必须进行书写能力提升，不能够随意涂改。

4.2 加强相关护理记录质量把控 从现阶段相关重者患者护理记录当中所存在的缺陷来看，主要是由于相关工作人员工作量较大，精神力较为分散，同时针对已完成的工作不能够进行有效记录，从而导致护理记录质量大大降低，因此我们应当加强对相关护理记录的质量把控力度，采取护理质量控制组长检测以及护士长随机抽查等形式，及时发现相关问题以及确保有效改正，实行奖惩机制，并对相关工作人员的书写质量予以重视[5-6]。

4.3 合理安排人员弹性上班 针对重症患者护理工作的重要性以及繁忙性等问题，相关医院应当予以理解和重视，对于相关护理人员的安排应当做到合理控制工作时间和工作内容，实行弹性排班，同时注意相关时间和工作薪资合理安排，从而实现有效减少相关危重患者护理记录当中缺陷的发生。

参考文献

[1] 郭娟，狄宁.集束化护理干预在危重病人经外周中心静脉通路多组输液管理中的应用[J].国际护理学杂志，2019，38（3）：392.

[2] 李珊.护理风险管理在呼吸科危重症患者护理中的应用与效果观察[J].实用临床护理学电子杂志，2019，4（20）：159-160.

[3] 蔡华娟，丁浩萍.PDCA循环在提高危重症护理记录书写质量中的应用[J]. 中西医结合护理（中英文），2018，4（4）：160-163.

[4] 朱敏.急诊危重患者护理记录中存在的安全问题分析与建议[J].中医药管理杂志， 2018，26（13）：131-133.

[5] 麻克宁，段颖杰，高蕾，等.危重患兒护理记录缺陷及质量控制对策[J].中国小儿急救医学，2019，26（4）：310-312.

[6] 文其汗·铁乃提，潘琳，王燕.ICU危重症患者的护理风险及其管理对策[J].现代医学与健康研究， 2018，000（005）：P.137-137.