急性有机磷农药中毒并发中间综合征临床分析

王建松

【关键词】 急性;农药中毒;并发中间综合征;临床分析

【中图分类号】 R197.6   【文献标志码】A   【文章编号】1005-0019（2020）17-196-01  我院1994年1月～2019年2月共收治急性有机磷农药中毒196例，发生中间综合征（IMS）21例，发生事为10.7% ，经积极治疗疗效满意。现报道如下：

1 病例资料

21例患者中，男6例，女15例，均为口服有机磷农药中毒。年龄21-59岁，平均34岁。服毒量20～ 250m1，其中氧化乐果7例，乐果2例，敌敌畏5例，内吸磷2例，对硫磷2例，甲胶磷1例、多种有机磷混合中毒2例。服毒后30分钟内就诊6例.1小时内11例，2～4小时4例。21例患者出现IMS前均有明显的胆碱能危象表现，如皮肤湿冷、瞳孔缩小、大汗、口鼻分泌物多、肌颤、意识障碍、肺水肿。根据症状、体征及全血胆碱酯酶测定结果进行病情分级，重度中毒17例，中度4例。中间综合征的临床表现：21例患者中.IMS症状多出现于急性中毒20～ 96小时平均46小时，最晚者7天[1]。维持应用阿托品和氯磷定期间发生18例，完全停药后发生3例。主要表现为：突发胸网，憋气，继之出现呼吸浅表加快，呼吸困难，面部及口唇紫绀，呼吸动度减弱。数分钟后自主呼吸停止，意识改变[2]。测定全血胆碱酯酶活性0～ 50%，平均35%。

2 治疗

发生IMS后，所有患者均立即给予气管插管并用人工简易呼吸器携氧辅助呼吸，直至患者自主呼吸完全恢复。做好气管插管的护理，及时吸出气管插管中的痰液，防止呼吸道堵塞。有6例患者气管插管超过48小时，并反复出现黏痰堵塞气管插管且不易吸出改行气管切开给予呼吸机辅助呼吸。加大复能剂用量及用药次数。静滴20%甘露醇、地塞米松防止脑水肿。2例患者因服毒量大、发现晚，抢救无效而死亡，其余均抢敦成功。

3 讨论

3.1 有机磷农药对人体的不良反应有以下3个方面 ①急性胆碱能危象表现：中毒后10分钟～2小时，有机磷农药抑制胆碱酯酶（ChE）引起毒蕈碱样症状、烟碱样症状及中枢神经系统症状。②迟发性神经病（OPIDN）：少数重度中毒患者在急性中毒病情好转后，经4小时一4.5天的潜伏期出现迟发性神经病。③中间综合征（IMS）：在急性胆碱能危象之后，迟发性神经病之前，患者出现以肌无力为突出表现的综合征，部分颅神经支配的肌肉肌力减弱或麻痹，严重者出现呼吸肌麻痹而死亡[3]。有机磷中毒所致呼吸衰竭包括中枢型和外周型。①中枢型呼衰：由于呼吸中枢的ChE被有机磷化合物抑制，蓄积的Ach激动呼吸中枢的背侧呼吸细胞群的M受体结果呼吸中枢停止发出节律性的吸气命令，膈肌与肋间外肌失去呼吸中枢的节律冲动，面不能节律性有效收缩，呼吸运动停止。②外周型呼衰：由于呼吸道痙挛分泌物增多造成气道狭窄或阻塞所致，主要原因为呼吸肌麻痹。可分为急性外周型（中毒后24小时内发生）及迟发型呼吸衰竭后者即中间综合征（IMS）。

3.2 IMS的发病机制 有机磷中毒后，中枢神经与万肌和肋间外肌接头处的ChE受抑制，Ach不受控制而蓄积，大量地长时间作用于N受体，使神经肌肉接头传递功能阻滞，轻者出现肌无力，重者肌肉完全麻痹。如发生在呼吸肌，则呼吸中枢来的神经冲动不能引起有效的吸气，发生窒息并导致死亡[4]。有报道认为，IMS这种迟发性呼吸衰竭是由于复能剂使用不足的结果。患者在农药中毒后未及时应用复能剂或用量偏小，毒物清除不彻底，盲目加大阿托品用量是导致IMS发生的主要原因。IMS发生后复能剂的用量不足及缺乏良好的通气设备是导致死亡的重要原因。

3.3 IMS的观察与诊断 患者在中毒恢复期（多在中毒后2～7天）神志多清醒，皮肤黏膜干燥，心率80～ 100次/分，处于阿托品化状态.逐渐出现呼吸浅表、频率不规则，患者可诉“胸网心慌、呼吸无力”。数分钟或数小时后出现面部、口唇紫绀，呼吸停止，随即意识丧失。IMS引起的呼吸肌麻痹发展非常迅速，可在短时间内发生呼吸停止，危及生命。及时进行气管插管、人工辅助呼吸，紫绀逐渐消失，患者神志转清醒，自主呼吸恢复但维持数小时后再次发生呼吸停止。多数患者出现抬头困难、张口困难、声音嘶哑、呼吸动度减弱，在急救中重点观察呼吸肌功能。IMS多发生于乐果、氧化乐果、敌敌畏、内吸磷、对硫磷等剧毒、高毒类有机磷农药。根据患者急性中毒后2～7天内出现以肌无力为突出表现的症状与体征尤其是出现呼吸肌麻痹的表现，结合全血ChE活力持续下降，诊断IMS。需与有机磷中毒反跳、复能剂中毒、中枢型呼吸衰竭鉴别。IMS 多于阿托品化维持用药或停药过程中出现呼吸停止和意识丧失，有时考虑为有机磷农药中毒反跳，而加大阿托品用量导致阿托品中毒。若仔细查体可发现患者并无大汗.瞳孔缩小、皮肤湿冷等症状。有机磷中毒反眺为急性期阿托品用量不足所致，以毒草碱样症状、烟碱样症状及中枢神经系统症状持续加重为特征。

3.4 IMS的治疗 对症和支持治疗。抢救的关键在于及时建立人工气道，进行气管插管或切开，正确采用机械通气，保持呼吸道通畅。复能剂有直接对抗呼吸肌麻痹，改善神经肌|肉的传递作用，在及时进行气管插管后，应加大复能剂用量，切忌直目加大阿托品用量，但仍需恰当使用阿托品并维持阿托品化。氯磷定是目前治疗呼吸肌麻痹的主要药物，采用急救突击方案。方法为：肌注，每隔1小时给药1g，连续3次;再给药1g，2小时1次，连用3次;然后改用1g，4小时1次直到麻痹发生后24小时，改为维持量，6～8小时1次，用药2～3天，脱机后仍需维持2～3天，对恢复自主呼吸有较好疗效。由于复能剂改善肌力作用非即时发生，星渐进性对抗，故机械辅助呼吸十分重要。保持气道通畅，及时清除气管插管中的痰液，对痰液黏稠不易吸出者，可使用湿化剂（由生理盐水250ml、a糜蛋白酶4000U、庆大排素8万U组成）气管导管内缓慢滴人。定时翻身拍背，防止痰液坠积，引起坠积性肺炎。应用抗生素防止肺部感染。仔细观察病情变化，注意患者有无抬头困难、声音嘶哑、呼吸节律改变，以尽早发现、及时治疗。

参考文献

[1] 童武进.急性有机磷中毒致中间综合征危险因素及预后影响因素分析[J].解放军医药杂志，2019，31（3）：91-95.

[2] 赵姣云.重度有机磷农药中毒中间综合征的机制和治疗的研究进展[J].中国当代医药，2019，26（32）：24-27.

[3] 刘汉.有机磷农药中毒患者的急诊急救治疗及预后效果评价[J].当代医学，2019，25（35）：22-24.

[4] 翟樊.阿托品和盐酸戊乙奎醚在临床治疗有机磷农药中毒中的联合应用[J].饮食保健，2019，6（3）：90-91.