病证关系的逻辑分析

杨璇 党西宇 杨学军

【摘 要】 目前中医学界存在着病证关系的思维混乱，理清病与证关系，探讨同病异治和异病同治，对中医术语的规范以及诊疗模式的建立有很大的影响。本文意在通过探究病证之历史源流，试图阐述病与证之关系以及同病异治和异病同治一些内容。

【关键词】 病、证、症;辨病;辩证;同病异治;异病同治

【中图分类号】 R730.4   【文献标志码】B   【文章编号】1005-0019（2020）17-269-011 病、证的源流

1.1 “病”之概念及其源流 现代中医学定义， “病”是指在致病因素的作用下，阴阳失调、脏腑机能失和、机体平衡失调的反映、它是对各种不同疾病各自不同发生、发展、转化、传变等全部病理过程的特征与规律所做的概括[1]。

1.2 “证”的概念及其历史源流 “证”，是机体在疾病发展的过程中某一阶段的病理概括，能反应机体在疾病某一阶段的病因、病位、病性及正邪盛衰等综合情况。

总体而言，中医学中“病”的概念过于宽泛，症状、体征、病因、病机均可为“病”名，“证”的概念也比较广泛，我们在此探讨的“病与“证””的关系，是现代中医学中的“病”和“证”。

2 “病”与“证”关系的辨析

“病”作为广义概念，泛指机体在致病因素作用下，机能失调或组织损害的表现。作为与“证”“症”相对应的概念，则指疾病发生、发展、转化、传变等全部病理过程的特征与规律所做的概括，具有时空性。“病”中包含四个要素，即病因、病位、病性、病势这四个基本要素。“病因”是“症状”内在的原因，不是引起疾病的致病因素，通过症状来分析病因，中医学使用“审证求因”的方法。“病势”则是疾病發展趋势，或向好的方向发展，或向不好的方向发展。“证”是疾病发展过程中某一阶段的病理概括，能揭示疾病某一类型的本质。

“证”的核心是病机，病机是证的内在本质。而不论是“病”“证”或“病机”，出发点都是“症状”，“症状”作为患者身体不适，是机体在“病”的作用下显现于外表现。疾病因为具有时空性，所以一个病在不同的时期，会出现不同的“证”，其临床“症状”也会有所改变。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》中，肺痈可分为表证期、成脓期以及溃脓期，每一个时期它的“症状”都是不同的，内在的病机也会发生变化，作为肺痈这个具体的疾病，它的发生、演变的过程都不出这个疾病的范畴，“病”是通过“症状”来确定，但“病”有整体性和全局性的把握，而“证”则是随机变化，伴随着“症状”的改变，“病”包含“证”。但同一个“证”，也会出现在不同的病中，如“中气下陷证”，可见于胃脘痛、崩漏、带下病等病，形成该证的关键是脾气虚弱，升举无力，统摄失权，运化无力，但各种病中的中气下陷证，除了普适的症状，如神疲乏力、少气懒言、面色无华、脉细弱等，在胃脘痛中主要表现是胃脘部隐痛坠胀，崩漏病则为血下如注、血色淡，带下病，则是带下清晰、面浮肢困。

“病”与“证”的关系不是简单的包含和被包含，而是“病”“证”交叉的二维网状关系，“病”是全局的把握，“证”是阶段的总结，知“病”参“证”，“病”“证”一统，这是“病”与“证”的关系。

3 临床诊疗的“病”“证”模式

中医学“辨病论治”中的“病”不同于西医学中的“病”，有人认为“中医辨证与西医辨病”相结合，如把胸痹等同于西医的冠心病，机理为血瘀阻滞，治宜活血化瘀，较少考虑痰湿内阻、胸阳不振等情况，这就极大的局限了中医思维。而“辨证论治”则是在“辨病论治”的前提下进行，即“以辨病为先，以辨证为主”，辨病与辨证相结合，二者都是以病人的临床表现为依据，区别在于：一为确诊疾病，因为不同疾病的病因、病机、病性、病势不同，确诊疾病有利于加强对疾病的整体把握，一为确立证候，有利于解决当前的主要矛盾，即“证”，二者有机结合，才能对疾病的诊治既有原则性，又有灵活性，“病”“证”模式应是：症-病-证。

中医学中比较成熟的病相对比较少，如肺痈、疟疾、中风等，这些病的病理过程多显现较清楚而容易观察。更多的是以“症状”和“体征”的命名，如“咳嗽”“胃痛”“水肿”等，这也需要我们进一步探索对中医病名的规范化。

4 《伤寒论》中的“病”“证”关系

《伤寒论》中的病证模式是“病-脉-证-治”，这种模式首先区分的是“病”，在“辨病”的基础上，再根据脉、症进行分类，这是一种层次分明的逐级分类模式。[7]如“太阳病”，通过“脉浮，头项强痛而恶寒”这些症状确定为太阳病，这是母概念。若“发热汗出，恶风，脉缓者，则为中风”，若“体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，这两个是太阳病的子概念。《伤寒论》中的这种“病-脉-证-治”模式，强调了“辨病”与“辨证”相结合，“以辨病为先”，注重脉在诊断疾病中的应用，是与临床联系紧密的一种诊疗模式。

5 同病异治与异病同治

“同病异治”，因为疾病具有时空性，因此不同的人出现同一种疾病，由于产生的机理不同，在不同的阶段，有不同的情况，需要采取不同的治法，同时与个人的体质有密切的关系，不同人由于体质的差异，会出现疾病的从化，如两个人都是少阴病，一人体弱偏寒，易成少阴寒化证;一人体壮偏热，易成少阴热化证，治法迥异，这对疾病的发展产生了很大的影响，因此“同病异治”需要综合症状、体质、时间等诸多因素来进行治疗。

“异病同治”，则是针对不同的疾病发展到某一个阶段的时候会出现相同的病机，如肝炎、肝硬化、以及肝癌在不同的阶段都兼见气滞血瘀的表现，离开这个时间段，不同病又会以不同的方向和趋势发展下去，因此“异病同治”重在把握不同病的不同证中的相同证，这也是灵活的，前提还是的要对每一个疾病有全局的把握，知道它的发展、演变、转归和预后。

综上所述，“病”“证”关系的研究直接影响到临床诊疗思维，而对其古今源流的梳理是必要的，对中医学术语的规范的探究，坚持“病证结合”的辨证模式，对促进中医学的发展起着重要的作用。

参考文献

[1] 郑攀. 病、证、方关系浅探[C]. 中华中医药学会.中华中医药学会第三届中医方证基础研究与临床应用学术研讨会论文集.中华中医药学会：中华中医药学会，2010：33-36.

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[4] 高博. 异病同证理论探讨[D].山东中医药大学，2006.

[5] 黄开泰.《伤寒论》“病”“证”的含义及辨证的内容[J].深圳中西医结合杂志，2003（02）：71-73.

[6] 张庆祥.辨病论治与辨证论治关系探析[J].辽宁中医杂志，2005（02）：107-108.

[7] 闪增郁，陈燕萍.现代“辨证论治”与张仲景“辨病脉证并治”的思辨模式[J].世界中医药，2012，7（06）：532-534.