建立适应医保管理发展数据体系的几点思考

周妍

【摘 要】 近年来，随着我国信息化技术的飞速发展，医保管理理念和要求也相应有所提高，建立数据体系的思路同样需要与时俱进。医院在建立医保管理发展下的数据体系时，将大数据理念和云技术思路相结合，提高对医保数据的分析能力，充分挖掘数据价值。同时管理部门通过制定有效的数据标准制约数据，使数据体系管理高效化和制度化。基于此，本文特针对建立和适应医保管理发展数据体系提出几点思考。

【关键词】 医保管理;信息系统;数据体系

【中图分类号】 R913.7   【文献标志码】A   【文章编号】1005-0019（2020）17-284-01  医疗保险是一种给予因病造成经济损失的劳动者的补偿措施，是我国构建和谐社会的重要举措。近年来，医保覆盖面不断扩大，医保患者逐渐成为我院主要的就诊群体，因此建立有效的医保管理尤为重要。相关研究[1]发现，医保管理存在数据量大和数据类型复杂等特点。利用信息系统建立医保管理数据系统，可实现医保数据及时上传、审核及结算的目的，能有效减轻管理人员的工作负担。基于此，本文将提出建立适应医保管理发展数据体系的几点思考，内容如下。

1 医保管理与数据体系

1.1 医保管理面临的挑战 医保管理是一种基金支付手段，能对参保人员起到相应的保障效益。但目前，医保管理存在以下两点挑战：①管理人员需平衡参保人员和市场购买方之间的医疗费用和医疗质量，进而需提高基金的使用效率。②医院作为管理方，需支持医疗卫生改革，同时缓解社会矛盾，对社会的公平正义起到促进作用。

1.2 数据体系现状 医保管理人员需通过统计、分析和研究数据，将其转化为有用的数据信息。近年来，医保管理部门已掌握社会保障类及部分医疗服务类的相关数据，但仍存在部分不足，如①目前，医保项目付费以记账结算为主，普遍是分析和监控医疗服务数量及费用，对服务的结果和质量缺乏管理，并且在支付方式发生重大转变下，记账结算难以适应。②目前，医保管理缺乏居民健康信息、医疗成本等相关辅助数据。因此，管理部门对数据内容分析的维度较窄。并且，医保管理在执行上缺乏标准和严格性，将加大数据管理分析难度，进而降低数据分析结果的準确性和时效性。

2 医保管理发展数据体系

近年来，以大量、高速、多样、价值和真实为宣传点的大数据，为医保数据体系的发展提供了新的思路，内容如下。

2.1 数据来源及内容 既往，医保管理部门多通过机构-机构的形式获取数据，如定点医疗机构报送核心的医疗服务信息，这种途径难以保证数据的原始性、真实性和全面性。医院数据主要来源于以往掌握的医疗服务的费用和数量信息，这将对支付方式的改革进展和成效造成制约。并且，这种数据获得方式将分割参保人员和医保部门，使医保部门缺少对管理及服务的直观体验和感受，将降低医保部门的市场地位，使其沦为单纯的后台出纳部门。如今，人们日常生活中到处可见个人移动互联网终端，医保管理部门与时俱进，充分利用个人移动互联网终端，将其打造成医保数据的主要采集平台，同时提高用户的体验感受及对其的服务效率，保证医保数据的真实性和原始性。

2.2 数据集中和效率 既往，医疗管理主要通过集中数据解决数据掌握和决策层级不符的问题，但其数据量大，不利于分析和统计。相关研究[2]发现，超大量数据存储、成本计算和效率问题可采用云计算解决。医保管理部门利用网络技术将软件资源和现有硬件相整合，再根据需求灵活调整，为数据集中提供便利。并且，医保管理部门以云技术思路和理念为基础，建立金保专网实现各院医保管理部门硬件的资源整合和系统数据共享，有效解决决策层级和数据掌握不符的问题，使医保管理部门能有效了解其他院的医保情况，提高数据共享效率。

2.3 数据标准和质量 医保管理以保障参保人的健康权益和实际待遇为基础，通过对数据的挖掘了解医保规律和潜在的商业价值。因此，医保管理部门不仅要解决数据量大的问题，还要保证数据质量，而数据的质量建立在数据标准之上，若医保管理部门没有制定数据标准，医保信息将只是一堆数字，没有丝毫意义。相关研究[3]发现，数据标准化在医保管理中有制约数据的效果。采用标准编制和实施能将基础工作技术化，能有效减轻管理人员的工作量，同时将繁琐的数据维护工作简单化，进而提高和保证医保数据质量。

2.4 数据分析和价值 医疗管理建立数据体系，可充分应用数据。既往，医保管理部门采用的数据管理方式较为保守，以数据所有权和信息安全为主。相关研究[4]发现，通过云技术分析医保数据，不仅能充分利用数据资源和提高管理效率，还能通过分析医保数据了解其潜在价值。并且，数据体系的建立能有效制约数据应用的发展，对分析和研究数据，挖掘其广泛价值有重要意义。

3 总结

近年来，随着我国经济环境的改变，医保管理发展迫在眉睫，而数据体系是支撑医保管理的重要基础。在信息技术发展下，大数据理念和云技术思路为解决既往数据体系问题提供了重要思路，对医保管理的数据体系建设有积极作用，并且，医保管理部门充分利用个人移动互联网终端，将其打造成为数据采集平台，使医保工作便捷化和高效化。同时，医保管理部门利用大数据和云技术实现硬件资源整合和数据共享，并通过分析医保数据挖掘数据价值，以促进数据体系的不断完善。

参考文献

[1] 李璟， 胡立勇， 肖鸥， 等. 数据挖掘技术在医保管理平台中的应用[J]. 中国数字医学， 2016， 11（5）：79-80.

[2] 高薇， 尹小青， 黄志中， 等. 基于建立数据隔离区的医保管理平台设计[J]. 中国数字医学， 2015，24（2）：91-93.

[3] 卞松， 刘宇宏， 高黎，等. 以数据挖掘为核心的医院数据管理平台建设初探[J]. 中国病案， 2015， 16（1）：52-54.

[4] 蔡小艳， 袁红. 浅谈医保管理工作中精益化管理的应用[J]. 检验医学与临床， 2016， 13（1）：360-361.