脊髓C6-7弥漫大B细胞淋巴瘤(非生发中心亚型)1例

杜欣娜，兰建云

患者男性，53岁，因1个月前无明显诱因出现右侧腋窝疼痛，初始未予重视，症状一直未好转，半个月前患者出现右半身麻木，于当地医院行颈胸段MRI示脊髓异常信号影(图1)，后至上海华山医院行全身PET检查提示：椎管内占位，考虑脊髓内原发恶性病变。患者症状逐渐加重，术前1天出现左臀部及左下肢麻木，于2018年7月1日江苏省盐城市第一人民医院进行手术，术中见肿瘤位于脊髓内背侧，大小1 cm×1 cm，质较软，边界欠清，取少量肿瘤(直径约0.5 cm)送快速病理检查，提示为恶性肿瘤，之后行肿瘤完整切除术，血清学及生化指标检查未见明显异常。

病理检查眼观：暗红色碎组织数块，大小合计1 cm×1 cm×0.5 cm，质软，组织全部取材。镜检：肿瘤细胞呈弥漫性淋巴样异型细胞浸润，异型细胞呈中心母细胞样，核卵圆形或圆形，嗜碱性胞质，疏松而细致的染色质，核仁2个至多个靠近核膜(图2)。免疫表型：CD20(图3)、CD79a、BCL-6、MUM1、BCL-2和CD45均阳性，CD99弱阳性，CD10、EBER、CD56、CKpan、CK20、CK7、Villin、Myogenin、Myoglobin、S-100、EMA、TTF-1、Napsin A、PSA、C-myc、CD138、Cyclin D1和MPO均阴性，Ki-67增殖指数为80%(图4)。

病理诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤(非生发中心型)。四川大学华西医院会诊结果：中枢神经系统原发弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)，Hans分类提示可能来自非生发中心B细胞，建议行EBER原位杂交检测(本例EBER原位杂交检测为阴性)。

讨论原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)是一种少见的结外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)，病变只局限于中枢神经系统，并且据统计其中90%以上为DLBCL[1-2]。

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PCNSL发病率为每年0.46人/10万[3]，免疫功能缺陷可能是其发病的高危因素，但是最新研究结果显示，PCNSL在免疫功能正常的人群中发病率不断增加[4]。PCNSL好发部位为幕上，以往发病部位主要在大脑半球、基底节及丘脑、胼胝体、侧脑窒旁等，而发生于脊髓的几率小于1%[5]。目前认为，PCNSL常常是由于脑干尾部或脑脊液里存在的肿瘤细胞向外播散而最终导致脊髓受累，本例原发于脊髓内的PCNSL临床极为罕见。PISCL于1975年由Reznik等最先报道，后续有27例相关病例报道，其中男性14例，女性13例，最小11岁，最大82岁，中位数52岁。PISCL最常发生于颈胸段脊髓，而此处最常见的疾病为视神经脊髓炎谱系疾病及多发性硬化。

DLBCL在非霍奇金淋巴瘤中最为常见，多为中老年人居多，中位年龄60～64岁，其中至少40%最初发生于结外部位，包括胃肠道、中枢神经系统、骨、睾丸、肺、肝、脾等[4,6]。依据Hans分类及本例免疫组化CD10阴性，BCL-6、MUM1均阳性，判断其为非生发中心型。DLBCL的治疗主要是CHOP方案，加大强度的化疗对患者并无益处，但如果加入CD20单克隆抗体利妥昔会显著改善患者的生存状况。DLBCL中2%～12%属于双打击型淋巴瘤(double hit lymphoma, DHL)，DHL大部分为GCB亚型[1]，本例患者为DLBCL(non-GCB)，因此未行相关基因检测。

鉴别诊断：(1)转移癌或恶性黑色素瘤：两者形态上难以鉴别，借助免疫组化鉴别最为有效，如恶性黑色素瘤的特异标记包括：HMB-45、Melan-A和S-100。(2)Burkitt淋巴瘤：DLBCL中可有Burkitt淋巴瘤样分化，此时吞噬性组织细胞多见，但只要仔细观察Burkitt淋巴瘤，可见其具有更显著的“星空现象”，高表达EBV，免疫组化标记CD10阳性、Leu-8阴性均有助于诊断。(3)间变性大细胞淋巴瘤：HE切片无法区分，免疫组化间变性大细胞淋巴瘤表达T细胞的表面标志物或非T非B表达，常有t(2；5)染色体异常及皮肤侵犯。(4)霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma, HD)，最常见于青年人，病变主要发生于淋巴结，结节性淋巴细胞为主型的HD在形态上与DLBCL中富于T细胞的B细胞淋巴瘤型非常相似，但是在H或R-S细胞中的大核仁在DLBCL中不会出现，DLBCL中的大细胞核极度不规则，其对CD45和B细胞标记起反应支持B细胞淋巴瘤的诊断。

原发性PCNSL临床罕见，本例依据免疫组化诊断为椎管内原发DLBCL(non-GCB)，发病部位、年龄及形态特征与文献报道基本相符。因发病至今时间较短，无相关随访资料，对PCNSL的进一步认识还需更多病例的积累与完善。

(本例承蒙四川大学华西医院李甘地教授会诊，特此致谢！)