改良持续腰大池引流术在神经外科临床中的应用

康元宝 周萍萍

1 莆田学院附属医院神经外科，福建省莆田市 351100； 2 莆田市急救中心急救科

作为一项成熟的神经系统疾病诊疗技术，持续腰大池引流术(Continued lumbar cerebrospinal fluid drainage，CLCFD)自1960年起就开始被应用于治疗术后脑脊液漏，目前主要应用于脑室系统积血及蛛网膜下腔积血的长期引流、脑脊液漏的防治、脑积水分流手术的术前评估、颅内感染的治疗以及脑膨出的治疗等各方面[1]。但另一方面，腰大池置管持续外引流术术后也存在穿刺部位易出现脑脊液漏、导管易脱落等较多不良反应[2]。为此，本研究选取2015年1月—2018年12月收治持续腰大池引流术适应证病例122例，对腰大池外引流术进行了改良，利用荷包缝合法加固穿刺点以预防局部漏液、引流管绕圈缝合固定法以预防导管移位和非计划拔管等，取得了确切的疗效，特报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2015年1月—2018年12月收治持续腰大池引流术适应证病例122例，其中男78例，女44例，年龄在18～79岁。其中高血压脑出血术后42例(引流血性脑脊液39例、辅助治疗颅内感染3例)，脑外伤术后28例(引流血性脑脊液22例、辅助治疗颅内感染6例)，颅内破裂动脉瘤术后18例(引流血性脑脊液13例、辅助治疗颅内感染5例)，脑室出血14例(引流血性脑脊液13例、辅助治疗颅内感染1例)，脑积水术前评估10例，脑肿瘤术后6例(治疗术后切口脑脊液漏4例、辅助治疗颅内感染2例)，创伤性脑脊液漏4例。采用随机分组法，将其分为观察组和对照组，各61例，2 组患者的性别、年龄、疾病种类等一般资料经对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

排除标准:(1)颅内压严重增高甚至存在脑疝倾向的患者；(2)脑脊液循环通路存在梗阻的患者；(3)病因尚未去除的自发性蛛网膜下腔出血的患者；(4)穿刺部位存在感染或损伤的患者；(5)全身严重感染(如严重脓毒症)、生命体征不稳定的患者；(6)存在出凝血功能障碍的患者；(7)躁动不安或者精神行为异常不能合作的患者；(8)合并颈、胸、腰椎椎体骨折的患者；(9)穿刺部位存在严重的腰椎畸形造成腰椎穿刺或置管困难的患者；(10)合并高颈段脊髓占位性病变，特别是脊髓功能完全丧失的患者。

1.2 方法 对照组患者采用常规腰大池外引流置管方法：应用一次性使用硬膜外麻醉穿刺包(河南驼人医疗器械集团有限公司生产)，患者取去枕侧卧位，头部与躯干呈一直线，躯干背部与床面垂直，头部尽量向胸前弯曲，双大腿尽量向胸腹部屈曲，以求最大限度扩大腰背部椎体间隙，选择L2～3或L3～4椎体间隙处为穿刺点，局部常规使用0.5%碘伏消毒、2%利多卡因麻醉后，用穿刺针逐层穿刺进入腰大池蛛网膜下腔，查见脑脊液流出后，调整穿刺针方向使的针尾斜面朝向患者头部，拔出针芯，沿穿刺针置入引流导管于蛛网膜下腔间隙内7～10cm，明确无神经根刺激症状且脑脊液引流通畅后，标记引流导管透皮处刻度，以贴膜粘贴牢固，引流导管外接一次性使用脑室引流装置(苏州市华豪医疗器械有限公司生产)，以组成封闭的抗逆流外引流系统，并常规更换脑室引流装置三通处的封闭螺帽为肝素帽，便于后期经肝素帽处穿刺抽取脑脊液送检，最后妥善固定并悬吊于床旁，根据患者的病情需要调整引流高度，引流高度一般为双侧外耳道连线上5～10cm，根据患者的引流目的、切口愈合情况、脑脊液外观性状及生化、常规化验结果等综合判断决定拔管时间；因引流导管留置时间过长是导致发生颅内感染的危险因素，故患者的腰大池持续引流时间一般为7～10d，最长不超过2周。在计划拔管前24～48h常规实施夹闭实验，夹闭期间密切观察患者意识、瞳孔及呼吸节律等变化，并复查头颅CT以确保拔管成功。如外引流过程中患者出现脑脊液漏和/或导管移位，则即刻拔管。如果患者确有延长引流时间的必要，则拔管后另选穿刺位置重新置管。

观察组患者采用改良腰大池引流置管方法：同样采用一次性使用硬膜外麻醉穿刺包，麻醉、消毒、穿刺及置管的方法同对照组，留置引流导管成功后于穿刺点周边0.2～0.3cm处做一正方形的荷包缝合打结，在不断线的前提下打结越紧越好，以紧密封闭穿刺点(图1a)；打结完成后不剪线，再将引流管绕2～3小圈后用留置的缝线打结固定(图1b)；为使引流导管贴合皮肤可再行缝合1～3针(图1c)；记录引流导管透皮处刻度，贴膜粘贴牢固，同样外接一次性使用脑室引流装置，以组成封闭的抗逆流外引流系统，最后妥善固定并悬吊于床旁。引流高度、引流导管拔除时机及是否重新置管等操作同对照组。

a

b

c

1.3 观察指标 记录两组患者的穿刺点脑脊液漏和引流导管移位、非计划拔管、颅内感染等不良事件或并发症的发生率以及入院后30d病死率等。脑脊液漏：引流期间穿刺处敷料如有渗湿则为脑脊液漏。导管移位：定期换药时观察穿刺点处导管刻度，如果>1cm以上则判断为腰大池外引流导管移位。颅内感染：根据国家卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》制定本次研究颅内感染的诊断标准为：(1)有发热、头痛、呕吐甚至意识障碍等相关临床症状；(2)有体温>38.0℃、脑膜刺激征如颈抵抗布克氏征阳性等客观体征；(3)脑脊液化验提示白细胞计数增高、蛋白增高、糖降低(白细胞计数>10×106/L，糖定量 <2.25mmol/L，蛋白定量>0.45g/L)等炎性改变；(4)脑脊液微生物涂片或培养阳性。具备第4条且排除标本污染者即可诊断，脑脊液培养阴性者则需临床同时全部符合前三条标准[3]。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组的脑脊液漏和导管移位发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；颅内感染发生率、30d病死率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；见表1。

表1 两组患者的不良事件、并发症发生率和30d病死率比较[n(%)]

3 讨论

腰大池持续外引流术是目前国内外神经内、外科临床最常用的诊疗技术之一，它通过建立人工通道将腰大池内的脑脊液向体外密闭系统持续引流，主要目的是将被血/病原微生物等污染的脑脊液引流到体外，或用于监测和调解颅内压以及经引流管注射药物[4]。腰大池持续外引流术通过引流和置换脑脊液，可以快速降低脑脊液中红细胞、蛋白质及其分解产物、内皮素等的含量，达到缓解脑血管痉挛的目的，并可帮助恢复脑脊液循环的通畅，以减少脑积水的发生；相对于反复多次腰椎穿刺，腰大池持续外引流的流速稳、流量大，可以平稳地降低颅内压，而且经引流导管行鞘内抽液送检或注药治疗简单方便，同时也避免了反复多次腰穿造成的局部损伤[1]和再次穿刺困难等。

Medtronic EDM系统是腰大池引流的专用装置，为硅胶材质，具有柔软、顺应性好的特点，因其富有弹性、耐弯折，能最大限度减少放置、经导管治疗和取出等操作造成的局部软组织损伤[4]，不过该系统价格昂贵，限制了其在国内基层医院的应用。故目前临床多应用硬膜外麻醉导管行持续腰大池引流术，但置管后出现的导管移位、局部脑脊液漏等并发症问题也日愈引起临床工作者的重视。置管后脑脊液漏的原因，主要是因为所使用的引流管直径明显较穿刺针细，而且材质硬、弹性差，同时腰背部皮肤韧带等软组织收缩性较差，软组织与引流管间留有空隙易导致脑脊液漏；而且随着引流管留置时间延长，局部窦道逐渐形成也是发生脑脊液漏的重要原因[5]。改良的持续腰大池引流术采用穿刺点局部荷包缝合的方法，消灭软组织与引流管间之间的空隙，避免了脑脊液漏的发生。导管移位主要是因为使用的硬膜外麻醉注射导管质地硬、光滑，不易妥善固定[5]，部分是因为患者躁动不安或给患者翻身、搬运时不慎牵拉引流装置等致使引流管移位滑脱，而改良的持续腰大池引流术采用“绕圈缝合固定法”来固定引流导管牢靠、确切，可有效防止术后引流导管移位。本研究结果显示，观察组的脑脊液漏和导管移位等不良事件发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义。

穿刺点脑脊液漏是颅内感染的主要危险因素，而腰大池导管的反复移位也是颅内感染发生的重要原因之一[5]。虽然本研究结果显示，观察组的继发颅内感染发生率与对照组相比无统计学意义上的差异，但是改良持续腰大池引流术可明确、有效地防止脑脊液漏和导管移位，而且从数据趋势上看，改良持续腰大池引流术在减少颅内感染的发生上还是有一定效果的，相信如果样本量足够，应该是可以得到满意的统计学结果的。

改良腰大池外引流术还有一个优势：既往行腰大池外引流术后为避免穿刺部位出现脑脊液漏，患者引流期间一般需长期取0°卧位，但长时间的0°卧位不利于脑部血液回流，理论上亦可诱发坠积性肺炎的发生，同时还不利于患者进行早期功能康复。因采用改良腰大池外引流术后未再出现穿刺部位脑脊液漏，故后期鼓励部分患者在关闭引流下间歇取30°～60°卧位，同时密切观察，均未发现脑脊液漏。

目前临床上还有应用改良皮下隧道式腰大池外引流置管方法以减少常规腰大池外引流术存在的脑脊液漏及导管易脱落等不良反应[5]，不过皮下隧道置管方法操作相对复杂，而且在置管成功后制造皮下隧道的过程中，穿刺针的尖端需从穿刺点切口处穿出，存在误伤引流导管的风险[6]，相对而言，本文采用的改良方法操作更为简单，也没有不慎损伤引流导管的风险，临床上更为实用。

另外，改良腰大池外引流术中的“绕圈缝合”的固定方法亦可应用于侧脑室外引流管、颅内压监测装置导线、切口引流管、锁骨下静脉导管等其他软性管线的固定，可有效避免各种管线的移位甚至脱落。

总之，运用改良腰大池外引流置管方法与常规腰大池置管方法相比，在减少置管后不良事件发生率方面优点明显，操作简便易行，值得临床推广。