浅析信息化病案管理在医疗建设中的问题与措施

何晓芳

摘 要 病案作为医院管理中重要的一环，记录了疾病诊治过程以及患者的病情变化，是医疗工作的基础性保障。基于此，本文对医疗建设中信息化病案管理存在的问题进行了分析，并提出了建立信息系统管理体系、信息系统的研发、有效避免信息风险等方面的措施，希望可以为医疗建设中的工作人员提供有效建议。

关键词 信息化病案管理;医疗建设;措施

引言

病案管理的实质是针对医院内部各种病例信息的文件材料和数据资料的整理，是医院重要的科研资料。病案的信息化管理对未来医院管理工作起到促进作用。但在医疗建设中信息化病案管理还是存在一些问题，如何有效解决这些问题，是目前各个医院在管理工作中需要解决的首要问题。

1在医疗建设中信息化病案管理存在的问题

（1）信息化病案管理系统规范性问题。医院的信息化病案管理系统缺少明确的规范性标准，导致现有的病案管理信息系统在评估工作上存在着一定的问题。很多时候医院没有对病案信息管理内容进行深入的理解和管理，使得网络系统并不能对信息进行有效处理，发挥协调作用，无法为病案信息管理营造良好的环境和条件。构建全面的患者保障制度在于信息化病案管理的建设，虽然部分医院已经注重信息化病案管理的构建，但在系统规范上还是缺乏明确的标准。

（2）信息化病案管理系统研发问题。从目前医院的信息化病案管理水平上来看，多数医疗工作的变化幅度相对较大，并且涉及的信息内容也比较多，如果病案系统跟不上整体的发展趋势，必然无法满足日常医疗工作的需求。医院快速的发展，对医疗技术、科研管理等多项工作的管理水平要求逐渐提高，现阶段传统的固定样式已经跟不上医院医疗工作日益更新的工作变化。

（3）数据交流问题。大部分医院在信息的交流方面还是只针对院内的局域网络开放，并没有跟其他医疗机构进行信息共享，无法对患者的资料和档案进行分析和整理。使其在针对患者的病情变化上无法及时获取，给予相应的诊疗措施，尤其在医院的门诊、检验等工作中对所有的病案信息内容都不能进行统一的整合[1]。

（4）安全风险问题。在医院病案管理工作的过程中会涉及电子病历等信息资料，按照法律法规和制度的要求，对电子病历当中的患者隐私需要一定的权限要求，在不影响正常诊治过程的前提下，充分保护患者的隐私。医院虽然对于病案管理工作的重视程度比较高，但仍然存在着一定的安全隐患，包括其他安全方面都需要采取一定的保护措施来规避安全风险。

2在医疗建设中对信息化病案管理的措施

（1）建立信息系统管理制度。医院每年的病案数量庞大，过去的传统病案人工管理模式很难确保工作效率，无法保障现代化医院科研工作、教学工作对于不同病案的实际需求，因此，按照日常工作的信息化管理标准，必须优化现有的管理制度，利用计算机存储专业的电子数据信息，有效避免工作上失误发生的可能性。根据具体的情况来看，实质就是以互联网为前提构建专业的病案管理数据库平台。我国对于档案的资源管理方面做出了明确的要求，医院需要为就诊患者信息的管理方面建立专业的制度，在节约空间的基础上开展信息储存，不仅社会公众可以通过病案管理平台来了解医院的医疗服务工作、诊治情况、服务质量等方面，对于医生和护理人员来说，也可以更好的分析掌握患者的实际诊疗情况，为患者的后续康复治疗提供参考。在信息记录的过程中也可以通过数字签名技术来代替传统的纸质签名，确保工作规范性的同时利用信息管理制度来完善各项工作的细节内容。

（2）加强信息系统研发。目前，医院现阶段的工作需求需要研发专业的信息管理系统，用优质的医疗体系为患者专项的医疗服务提供保障。例如，针对医疗工作可能会涉及的报表、信息数据等，事先寻找有医疗经验的软件公司，可以与专业的计算机软件公司达成长期的合作协议，为医院全方位的信息系统研发做好技术保障工作，逐渐实现标准化管理。对于病案资源开发工作，应该借鉴其他国家成功的管理经验，用成熟的管理模式在数据整理、收集、分析等技术层面上进行改进与完善，为医院有计划、有标准的发展打好基础，也为医院对病案的管理工作提供了先进的手段，并为将来医院的科学决策提供信息支持。在系統中，解决了手工填写病案的工作量大、速度慢、不完整、不规范的弊端，采用先进的技术软件来研发信息系统，增强了系统的可维护性和可移植性，更好地推动病案信息化管理进程。

（3）病案管理标准的制定。病案管理部门并不隶属于医院的运营部门，在医院的日常管理过程中缺少相应的制约标准，导致现有的信息化管理工作无法实现良性发展[2]。所以，医院在制定病案管理标准的过程中应需要注意，如何确保患者信息的安全性与有效性，着重以技术的途径来保证对信息流程的管控，在保障患者信息完整性的前提下同时避免信息受损，这与医院的综合管理水平是离不开的。除此之外，在传统的病案管理的工作过程中，针对医疗机构，必须加强对不及时书写的病例严格监管，有效规避因未及时书写病例从而引发的法律风险。在未来的信息化管理过程中，要随时强化对信息的审核，如若出现正确性问题，必须要采取严格的控制措施并及时处理解决问题。

（4）规避信息风险。从病案信息的安全风险上来看，安全风险与涉密风险为主要的问题。为了有效避免数据丢失对医院产生的巨大损失，要保证信息系统的各项功能可以充分发挥作用，并同时按照相关部门的安全制度管理要求，对信息内容进行分析整理，按照内容的差异性，设置不同的信息保护措施。病案信息作为患者原始病情资料，医院必须要做好记录与信息反馈，同时在记录的环节最大限度上详细记录档案时间、档案类型，即使出现患者信息泄露，也可以通过关键信息来规避风险和利益损失。

3结束语

综上所述，信息技术的快速发展给医院的病案管理工作提供了新的发展模式，实现信息化管理的同时也要维护患者的隐私与合法权益。通过建立信息系统管理制度、信息系统的研发与管理标准的制定、有效避免信息风险等方面措施的应用，遵守信息管理要求，从而实现提升医疗建设工作效率与质量的效果。

参考文献

[1] 李巍，付凌雨.信息化病案管理在医疗建设中的问题及对策[J].中国病案，2020，21（4）：3-5，112.

[2] 金爱芳.医院病案管理信息化体系建设存在的问题与对策[J].办公室业务，2019（19）：81.