徒手旋转胎头对持续性枕后位产程及分娩方式的影响

梁慧叶

(翼城县人民医院，山西 临汾 043500)

目前，促进自然分娩，降低剖宫产率已成为考核产科质量的指标之一。头位难产转为剖宫产比较常见,其中持续性枕后位是较为常见的原因之一，其发病率为5%～12%。胎头以枕后位衔接者，多数情况下，会在分娩过程中转成枕左前位或枕右前位，使胎头以最小的径线通过骨盆，以确保胎儿顺利经阴道正常分娩。若经充分试产，胎头枕部不能转向前方，仍位于母体骨盆后方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位[1]。持续性枕后位经徒手转至枕前位后自然分娩者亦应诊断为持续性枕后位[2]持续性枕后位母婴的预后取决于及时的诊断和处理，及早诊断、及时处理可明显改善母婴的预后，减少并发症的发生。本研究采用侧卧位及徒手旋转胎头，能缩短产程，降低剖宫产率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在2018年10月～2020年1月某院分娩的单活胎、头位孕妇，孕周在37～41周，临产后诊断为持续性枕后位的产妇160例，随机分为对照组和观察组。两组产妇在年龄、孕产次、估计胎儿大小、孕周均无统计学差异(P>0.05)，具可比性。排除：骨盆狭窄或明显头盆不称；胎心异常，如Ⅲ类胎心监护；子宫病理性缩复环或先兆子宫破裂；前置胎盘或胎盘早剥者。

徒手旋转胎头的条件：胎膜已破；宫口近开全或者开全；经阴道检查和超声检查诊断为枕后位，除外高直位、前不均倾位、颜面位；宫缩良好；胎头位于坐骨棘平面或者以下；无胎儿宫内窘迫；无明显头盆不称和骨盆狭窄；胎头无明显水肿或者胎头颅骨重叠；无宫颈水肿。

1.2 方法

对照组不给予干预，充分试产。观察组在第一产程中出现宫缩乏力，应尽快进行人工破膜或(和)使用缩宫素，促进生产。如果经内诊检查发现胎头衔接不良,胎儿偏向腹部一侧，可以让产妇向胎背对侧侧卧30度,避免胎轴与产轴成角,以利于胎头更好的衔接。第二产程早期(初产妇1 h，经产妇30 min，无痛分娩在此基础上适当延长)进行预防性干预[2]。手掌旋转复位成功率高。具体方法：产妇排空膀胱，体位取膀胱截石位，常规外阴阴道消毒，左手用于右枕后位，右手用于左枕后位。以左枕后位为例，在宫缩间歇期，术者四指并拢与拇指分开，四指放在胎儿枕部逆时针旋转90度成左枕前位；右枕后位时则顺时针旋转90度成右枕前位。此外，旋转过程中，助手两手置于胎体两侧，置于胎儿腹部的手下压，置于胎儿背部的手协助胎体旋转。如果转位成功手暂时不要松开，需要等两次宫缩后胎头位置没有回转后再松开。如果一次不成功可以尝试多次。如果多次不成功则失败。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇活跃期、第二产程时间比较(见表1)

表1 两组活跃期、第二产程时间比较 h

2.2 两组产妇分娩方式的比较(见表2)

表2 两组分娩方式比较 n(%)

3 讨论

持续性枕后位时胎头下降受阻滞，容易造成难产，增加母亲及胎儿并发症。对母体容易造成宫缩乏力，产道缺血坏死，甚至发生生殖道损伤或瘘；手术助产(剖宫产、胎头吸引或产钳)机会增多，严重软产道裂伤(III度或IV度会阴裂伤)、产后出血及产褥感染发生率高[1]。对胎儿容易导致胎儿呼吸窘迫、羊水粪染和产伤，严重时会导致死亡。诊断为持续性枕后位的孕妇，需根据孕妇的具体情况和医生的经验做出评估，在没有明显头盆不对称、母婴情况良好的基础上，有顺产可能，可进行试产，但要严密观察产程。对于持续性枕后位孕妇，给予改变体位结合手转胎头，同时有良好的产力，可明显改善母儿预后。

3.1 徒手旋转胎头意义

持续性枕后位时胎头俯屈不良，胎头在骨盆内不能够完成内旋转动作以最小径线通过产道。产程中通过采用徒手旋转胎头，使枕额径变为枕下前囟径，使胎头以最小径线通过骨产道，而且胎头转成枕前位后能够紧压宫颈，刺激宫口扩张，从而缩短产程，提高阴道分娩成功率。观察组中，阴道分娩56例，阴道分娩率70%。对照组中，阴道分娩32例，阴道分娩率40%。观察组比对照组提高了30%。观察组与对照组相比阴道分娩成功率增加且第二产程明显缩短。

3.2 徒手旋转胎头的时机

正常分娩时胎头在骨盆内完成内旋转多在第一产程末完成。在宫口开大4～5 cm时，胎头处于下降期，还不到内旋转时机，此时胎头偏高，徒手旋转时胎头容易上升，使羊水大量流出，容易导致脐带脱垂。而且宫口太小，旋转力量弱还容易发生宫颈裂伤[3]。陈颖认为，在宫口扩张6～7 cm时胎先露部较高，很难达到棘平或棘下，通过300例持续性枕后位的孕妇在在不同时期施行徒手旋转胎头纠正胎方位，宫口开大8～10 cm组成功率明显高于宫口开大6～7 cm组[4]。进入第二产程后，如果产程进展顺利，可先不做干预处理，部分枕后位在产力作用下有自行旋转为枕前位的可能。如果胎头长时间(30～60 min)位于枕后位，胎头下降较慢，及时采用经阴道徒手旋转胎头，同时联合向腹中线手推胎儿背部的手法矫正胎方位，能减少器械助产、剖宫产的概率，提高自然分娩的成功率。

3.3 徒手旋转胎头的注意事项

操作前需要再次评估骨盆，如果为类人猿性骨盆，前部较窄而后部宽，则无法旋转，只能选择枕后位方式分娩。旋转胎头时掌握好时机。旋转时切忌过多上推胎头，以免发生脐带脱垂。旋转时会出现一过性胎心改变与胎头受压迷走神经兴奋有关，停止操作给予吸氧纠正。若出现胎儿窘迫，短时间内不能结束分娩者应及时采取剖宫产，以免拖延产程，延误处理[5]。加强沟通，以取得产妇的配合。产妇要保持良好的产力。

持续性枕后位作为最常见的胎位异常之一，母婴预后取决于及时的诊断和处理，及早诊断、及时处理可明显可明显改善母婴的预后，减少并发症的发生。对操作者的经验和技能要有较高要求，操作者需利用自己的专业知识及技能，及时准确的处理生产过程中发生的状况，能够缩短产程，使头位难产转为顺产，提高自然分娩率，降低手术产率，从而提高产科质量。