陕北地区56例人工耳蜗植入患者的临床特点分析

刘芳 王敏 张军 雷磊 赵鑫 谢延军 宋志民

人工耳蜗是一种生物医学装置，人工耳蜗植入(CI)为重度或极重度听力损失患者的听觉康复提供了有效方法[1，2]。随着人工耳蜗产品和技术的不断升级[3，4]，CI手术更加成熟和微创化[5]，结合患者的实际需求和相关政策支持，在我国东西部地区经济发展不协调的社会背景下，全国范围内具备和开展CI手术的医院呈现逐渐增多的趋势[6，7]。陕北地区的CI相关工作起步相对较晚，本文通过回顾性总结延安大学附属医院耳科2015年开展CI手术以来的患者临床资料，旨在探讨其临床特点、手术并发症和听觉言语康复效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2015年4 月～2019年8月在陕北地区延安大学附属医院耳科植入人工耳蜗的患者56例，其中男27例，女29例；年龄10月～50岁；语前聋者42例（75.00%），年龄10月～36岁；语后聋者14例（25.00%），年龄2岁9月～50岁；耳蜗形态结构正常者39例（69.64%），耳蜗畸形者17例（30.36%）；术前有助听史者26例（46.43%），助听时间3个月～15年；经临床诊断为双侧重度-极重度感音神经性听力损失，含听神经病者1例；所有患者均为单侧CI，其中左耳植入11例（19.64%），右耳植入45例（80.36%）。

1.2 耳科及听力学检查

术前对所有患者行完善的耳科及听觉功能检查，包括耳部及电耳镜检查；安静房间内的声导抗测试、DPOAE；标准隔声室[8]环境下的纯音测听（GB/T 16296.1-2018）；标准声场[8]环境下的小儿行为测听（视觉强化测听、游戏测听）和助听听阈测试（GB/T 16296.2-2016）；声电屏蔽室[8]环境下的听觉诱发电位测试包括短声ABR（click-ABR，c-ABR）和/或0.5、1、2、4 kHz的短纯音ABR（toneburst-ABR，tb-ABR）、ASSR测试。根据患者的年龄和配合能力选择合适的检查方法：6岁以上首选纯音测听，6岁以下采用小儿行为测听（听觉行为观察法、视觉强化测听、游戏测听）。以上所有听力学检查均由经统一培训合格的技术人员施测。

1.3 影像学检查

术前采用颞骨高分辨率轴位+冠状位薄层CT，头颅、颞骨轴位MRI、内听道水成像、内听道450斜矢状位MRI，观察患者的内耳及颅脑形态结构。

1.4 手术方法

采用微创CI手术，对所有患者采取小切口、柔手术、圆窗入路、微创人工耳蜗植入，经电极阻抗和电诱发神经反应测试，加压包扎，结束手术[9]。

1.5 听觉言语康复评估

1.5.1 植入耳声场评估 对所有患者分别于术后开机、3个月、6个月行植入耳声场评估。

1.5.2 调查问卷评估 对所有患者分别于术后3个月、6个月采用听觉行为分级（CAP）和言语可懂分级(SIR)[10]，评估其日常生活环境中的听觉言语能力，由患者日常生活中的监护人或密切接触者进行分级评估，CAP和SIR的评级越高，患者的听觉言语能力越好。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据统计处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，同组不同时间比较采用配对t检验，多组间比较采用方差分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般特征

56例（56耳）CI患者中，年龄≤6岁者35例（62.5%），7～18岁者10例（17.86%），＞18岁者11例（19.64%）；6岁以内的低龄患者以语前聋为主（82.86%，29/35），6例语后聋者均为前庭导水管扩大；各年龄组术前有助听史者均不足50%；人工耳蜗来源以基金会项目支持（62.50%，35/56）和自费（30.36%，17/56）为主；以右侧植入为主（80.36%，45/56）；耳蜗畸形者占30.36%（17/56），包括Mondini畸形11例（合并前庭导水管扩大8例），耳蜗骨化3例，双侧耳蜗发育不全2例，双侧内听道狭窄合并前庭导水管扩大1例；此外前庭导水管扩大者19例（33.93%），见表1。

表1 人工耳蜗植入者的一般特征

2.2 听力学特征

56例（56耳）患者的声导抗测试，226 Hz探测音下的鼓室图测试均为A型或As型[11]；除1例（2耳）听神经病患者外，其余患者的DPOAE均未引出。行为测听平均听阈（0.5、1、2、4 kHz平均值）大于100.51±11.17 dB HL；ABR平均听力大于94.19±6.56 dB nHL；所有患者均诊断为双耳重度和/或者极重度感音神经性听力损失。56例患者人工耳蜗术前均配戴助听器，助听平均听阈（0.5、1、2、4 kHz平均值）大于95.36±8.59 dB HL。

2.3 人工耳蜗植入体特点

18岁以内患者的人工耳蜗主要来源于项目支持，成人患者则以自费（81.82%，9/11）为主；植入体包括奥地利（62.50%，35/56）、诺尔康（33.93%，19/56）和力声特（3.57%，2/56）人工耳蜗，见表2。

表2 各年龄段的人工耳蜗植入体

2.4 术后并发症

56例患者术后并发症的发生率为7.14%（4/56），包括头皮血肿2例，经穿刺加压后消失；术后轻度面瘫1例，已恢复正常；电极经乳突腔外露至外耳道1例，系外耳道后壁缺损导致，通过外耳道后壁修复将外露的电极封闭于乳突腔内，并随访3年余，外耳道通畅、后壁完整，未见电极二次外露。对所有患者长期跟踪随访尚未发现6个月以后的远期并发症。

2.5 听觉言语康复效果

2.5.1 植入耳声场评估 结果所有患者（56例，56耳）CI术后3 个月时，植入耳的声场平均听阈为44.53±8.32 dB HL；术后6个月时，植入耳的声场平均听阈为38.75±9.36 dB HL。

2.5.2 植入时间与听觉言语康复 所有患者（56例）CI术后3个月与6个月的CAP、SIR评分比较，均具有统计学差异（P＜0.05），见表3。

表3 不同植入时间的CAP和SIR评分（±s）

表3 不同植入时间的CAP和SIR评分（±s）

植入后时间 N CAP分级 SIR分级3个月 56 1.29±0.53 1.60±0.99 6个月 56 2.79±1.16 1.80±1.23 t--13.16 -4.43 P-0.00 0.00

2.5.3 植入年龄与康复效果 42例语前聋患者（因语后聋患者样本量小而排除）不同植入年龄、CI术后时间（3个月、6个月）与CAP、SIR分级比较，见表4。

表4 不同植入年龄的CAP和SIR评分（±s）

表4 不同植入年龄的CAP和SIR评分（±s）

注：△表示与≤6 y年龄组相比较，P＜0.05；▲表示与7～18 y年龄组相比较，P＜0.05

项目 植入后时间年龄≤6 y 7～18 y ＞18 y（n=25) （n=11) （n=6)CAP分级 3个月 1.08±0.28 1.64±0.81△1.00±0.00▲6个月 2.68±0.75 3.00±1.48 1.33±0.52△▲SIR分级 3个月 1.04±0.20 1.55±0.69△1.00±0.00▲6个月 1.16±0.47 2.09±1.14△ 1.17±0.41▲

3 讨论

当前，国际上多国人工耳蜗指南的发布和调整不仅充分肯定了CI对听力损失患者重建或恢复听力的帮助效果，更逐步扩大了适用者的范围，但其整体造价仍相对昂贵[2，6]。我国东西部地区新生儿听力筛查普遍开展、患儿听力损失的干预和人工耳蜗植入等经济负担存在显著差异[7]。陕北属于经济欠发达地区，听障患者的康复受家庭经济条件影响较大，陕西省人民政府实施的救助制度（陕政发〔2018〕32号）和各基金会的项目支持为听障患者的康复提供了有力的支持和保障。延安大学附属医院系且为陕北地区唯一独立开展CI手术、听力学全面评估和听觉言语康复的医院，同时为“陕西省贫困聋儿人工耳蜗抢救性康复项目”定点手术医院。本文回顾并分析的56例（56耳）患者，其年龄跨度大（10月～50岁），≤18岁者占80.36%（45/56），儿童和青少年占比分别为62.5%、17.86%，符合处于言语习得和学习阶段的儿童及青少年，具有迫切的听觉重建需求[6，12]。本文有13例6岁以上的语前聋患者，因年龄或耳蜗畸形无法获得国家项目支持，在参考国家人工耳蜗植入标准[2]的基础上，结合政策扶持，考虑患者及家属的主观意愿对患者行CI手术。部分家长信息闭塞，不了解国家项目政策而错过申报时间，结合助听器补偿不佳患儿的实际需求，陕西省康复救助项目已将植入年龄延伸至18岁以内，及时发现贫困地区听障儿童的治疗和救助需求，落实国家精准扶贫聋儿的政策是亟待解决的问题。

本文CI患者人工耳蜗主要来源于基金会项目支持（62.50%）和自费（30.36%），国家项目仅为7.14%，且自费患者中成年人占52.94%（9/17）；本文涉及到成人语前聋患者植入人工耳蜗的情况，是考虑患者及家属对人工耳蜗的迫切需求，以及通过声感避险的合理期望，继而实施CI手术。以上内容提示陕北地区除国家项目救助范围以外，待被救助患者的需求较大，尚需要更多社会力量的介入。成年听障者亦有迫切的聆听需求，配戴助听器效果欠佳者希望通过CI改善听力，进而提高生活品质[13，14]。

人工耳蜗植入术后的并发症主要包括脑脊液漏、骨膜下血肿、面瘫、感染、眩晕等[15～17]，本文56例患者术后并发症的发生率为7.14%，与吴俊等[16]报道的发生率（6.10%）相当，且4例术后并发症患者中，轻度者3例，重度者1例，均已经临床处理，且未见远期并发症。

本文患者年龄跨度大，但所有CI患者植入耳声场评估结果较裸耳听阈明显改善，CI术后3个月与6个月的听觉和言语能力均显著改善（P＜0.05）。相关研究结果提示随着人工耳蜗植入时间的延长，植入年龄对听觉言语康复效果的影响呈减弱的趋势[18，19]；本文患者缺乏术后6个月以上的长期听觉言语观察数据，且样本量偏小，需进一步观察。

综上所述，陕北地区的听障患者对人工耳蜗植入有一定的需求；植入耳声场评估听阈明显改善；随植入时间延长，CI患者的听觉康复效果呈提高趋势。本研究有助于了解经济欠发达地区在听障患者人工耳蜗植入项目实施中存在的问题和不足，可通过借助专家资源和国家相关政策扶持，提高人工耳蜗植入质量，为贫困地区重度及极重度听障患者尽早实现听力语言康复进行了有益探索，为我国经济欠发达地区有效开展人工耳蜗植入相关工作提供一定经验和借鉴。