基于电子病案环境下对纸质病案的管理分析

俞岚

摘 要：电子病案也称之为计算机化的病案系统或者称为计算机病人记录，是通过计算机、健康卡等电子设备保存、管理、传输和重现医疗记录的数字化系统，用来取代手写纸张病案。电子病案是随着计算机的发展，医院为提高工作效率，加快病案之间的有效传递和重现，推动了医院计算机管理网络化进程，电子病案得到迅速普及和使用，促进了医疗质量的提升。电子病案的快速发展，提高了工作效率，减少了负责病人档案管理人员的工作量，改善了医疗环境，但是电子病案也存在诸多弊端，例如不能存储患者真实签名、个别特殊检查图片等，发生医疗纠纷时，不能作为举证依据，所以在电子病案普及环境下，纸质病案也需要加强管理，二者的有效结合互补，才能真正提高医院档案管理效率，促进医疗事业的发展。

关键词：电子病案;纸质病案;管理分析

随着社会经济水平与科技水平的提升，医学发展也得到了提升，电子病案在记录、管理、传输中极高的效率被广泛使用，提高了医生看病记录效率，同时减少了病案管理的工作量，提高了整体工作质量。但是，相对于纸质病案的优势，电子病案不能完全取代纸质病案，所以医院要重视纸质病案存在的意义和价值，要做好纸质病案的管理工作，制定严谨的管理策略，提高管理工作质量。

1、电子病案环境下纸质病案管理存在的问题

纸质病案管理重視度不高，造成相关纸质病案内容丢失。在电子病案普及的今天，为了保证医院的合法权益，加快电子病案的完善，虽然国家颁布了《电子签名法》相关法律条文，依法规定电子签名与纸质签名具有同等的法律效益，但在实际操作用中，电子签名存在一定的不确定性，为后期医疗事务造成隐患，所以医院为了保险起见，实行了电子签名改为纸质签名。对于治疗情形中出现责任重大的确认书，如病危通知书、手术同意书、输血同意书或者是特殊治疗、特殊用药等知情同意书，通过家属责任人纸质病案签名后，进行医疗操作，保证真实性和完善的法律效力。但是由于医务人员工作繁重，签署时间、地点、人员的不同，造成纸质案不能得到有效整理归纳，或者因为医护工作者粗心大意，保管不善，造成知情同意书的丢失，使病案的完整性得不到保障，如果后期出现医疗纠纷，就会因为医疗证据不足而影响事态发展。

忽视纸质病案质量，缺少相关主要内容，导致纸质病案法律依据不足。在电子病案被广泛使用的环境下，因为高效的记录、查询、传输和重现，提高工作效率，导致对电子病案过于重视，而对纸质病案的质量控制达不到要求。在病案知情同意书中会存在一定的问题，如血制用品同意书上，未填写检查结果，然后完成输血同意书签字;通知手术同意书签字时，少写手术名称、麻醉方式、术后并发症等问题;手术核对签字漏写，手术过程中使用的手术器械不按照规定粘贴;特殊医疗检查项目没有主治医师的签字，或者漏掉了患者和家属的签字;病危通知书未及时签字，自动出院患者未填写自动出院同意书等。这些细节的忽略，对于患者病案的完整性造成影响，同时影响纸质病案的法律效益，如果因为纠纷需要走法律程序，那么就会因为这些问题造成医疗纠纷。

纸质病案管理措施不到位，存放环境不利于病案长期保存，也是电子病案环境下出现的问题。因为电子病案的广泛使用，对于，纸质病案的保存与管理部门造成松懈，管理人员的随意性、保存环境的不合格，都会导致病案不能长时间保存，或者出现病案的丢失、损坏等情况。

2、基于电子病案环境下对纸质病案的管理办法

提高医务工作者对纸质病案的重视程度，加强学习相关知识，提高个人责任意识。根据我国针对医疗事故处理办法，出台了规范相关工作的法律法规，如《医疗事故处理调理》，为规范病案的书写，出台了《病案书写基本规范》，这些条例与规范的制定，就是需要医院加强对医务工作者的培训，避免因为病案书写操作不规范，引起医疗纠纷。医院各个科室要定期组织学习，不仅要学习相关条例，更要强化病案书写规范，同时要加强对纸质病案的重视，强化个人法律意识，提高个人责任意识。因为疏忽大意，不能保证病案的真实性、完整性、客观性，也就无法保证病案的法律效应，如果因为病案造成医疗纠纷发生，那么医务人员的合法利益就不能得到有效保障。

纸质病案的书写要规范，同时也要保证病案的使用与交接规范。纸质病案需要使用时要制作使用登记表，时间、人物、使用方向等都要确定，使用过之后要做好归还登记，以便保证纸质病案使用有据可查。在使用前要检查病案包含内容，通常病案中有知情同意书、检查报告单据、手术核对、护理知情同意书、用药记录单、新生儿记录与身份识别等，根据不同科室，不同病案项目内容不尽相同。使用前检查病案的完整性，归还也要注意病案的完整性，避免在使用过程中出现相关单据的丢失。病人出院时，要根据病案管理条例规范整理，主治医师签字，核对病案内容，并对相关内容进行有效登记，表明页码，然后进行封存。规范的交接与使用，能有效保证病案的完整性，提高医护人员的责任心，对纸质病案的管理质量有效提升[1]。

纸质病案要做好存放工作，纸质病案牵涉内容较多，各种知情同意书、检查单、报告单，为了方便整理与存放，要通过病案文件夹进行有效归纳，有序摆放，避免纸质病案因为使用过程疏忽，造成破损或者丢失。

做好对纸质病案的审查，做好各项质量控制工作。在整理纸质病案时，相关工作人员要仔细审查病案的内容，检查是否存在缺项、漏项，确定需要签字的地方是否有漏签，通过每个人认真细致的审查，保证纸质病案的完整性，通过做好细节管理，控制好各项工作质量，杜绝管理问题的出现[2]。

对于病案资料的管理，可以通过电子病案和纸质病案相结合的方式，必要时聘请专业的软件开发人员，通过检查计算机辅助设备，完善电子病案登记工作，结合纸质病案，促进医院病案管理工作效率与质量。

结束语

电子病案具有诸多优势，对于提升医院病案记录、管理、传输和使用都有巨大作用，能有效提高工作效率，但是对于纸质病案的管理也不能放弃，对于形成法律依据有重要作用。医院要通过相关改革，促进电子病案和纸质病案的有效结合，保证病案的完整性、真实性，又能更好的服务医护人员和患者。

参考文献

[1] 汤霞. 电子病历在医院病历档案管理中的应用研究[J]. 山西档案，2019（001）：79-85.

[2] 荣雯雯，汤钦华，李波. 无纸化病案管理系统在某院病案管理工作中的实践探讨[J]. 中国病案，2019（008）：3-5.