低剂量CT血管造影应用于临床颈动脉狭窄程度分级中的效果分析

沧州市人民医院CT室(河北 沧州 061000)

杨 枫 王福海 郑书刚郑彩端

据相关调查显示，脑血管疾病和心血管疾病等成为人类死亡的主要因素。随着我国老年人口的逐渐增多和人们生活水平的提高，人们生活方式和饮食结构在不断变化，从而致脑血管疾病发病率更高，且脑血管疾病具有更高的死亡率和致残率，严重威胁人类生命健康[1]。目前研究发现，脑血管疾病中以缺血性脑血管疾病为主，且临床实践证实约20%～30%缺血性卒中因颈动脉狭窄性病变进展所致[2]。有调查显示[3]，65岁以上老年人群中，超过50%患者发生颈动脉狭窄性病变，且以男性为主，且颈动脉狭窄性病变患者每年发生脑卒中的几率约13%。导致颈动脉狭窄性病变的原因较多，如颈动脉粥样硬化和颈动脉血栓闭塞性脉管炎等。一旦患者发生脑卒中，其因脑细胞耐缺氧性差及无法再生、药物治疗效果不理想等而影响患者预后[4]。因此只要及早采取合理的诊断技术做到早期快速而准确诊断对改善患者预后具有重要价值。随着临床影像学技术的快速发展，颈部血管彩超和CT血管造影及数字减影血管造影广泛应用于临床，其中超声因价格廉价且无创伤、可重复等优点而被广泛应用，其主要用于高危人群的筛查，可早期判断颈动脉斑块等，但以数字减影血管造影为金标准；然超声对狭窄率的敏感性较差，且受操作人员的影响，因此致其应用受限。有研究发现[5]，CT血管造影对钙化较敏感且安全，同时还可对脂核和纤维成分有效鉴别，且可从任意角度观察患者颈动脉全貌等，但其优点也难以避免成为缺点，如钙化过大则易出现夸大狭窄程度的情况，且快速注射造影剂存在一定放射性，对图像处理的要求较高。为此，本文就超声与CT血管造影在临床诊断和评价颈动脉狭窄中的价值，特进行以下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将医院2016年3月至2018年4月196例诊断为颈动脉狭窄患者作为此次研究对象，所有患者对此次研究过程知情，签署知情同意书。排除免疫性血管炎、手术禁忌症、精神疾病等。男性100例、女性96例；年龄40～79岁，平均为(67.5±8.2)岁。所有受检对象均于术前3d内完成各项检查。

1.2 方法 分别采用CT血管造影与颈动脉超声进行检查，颈动脉超声检查：仪器：PHILLIPS HD11为主的多种彩色多普勒诊断仪，探头频率：8～14MHz，患者处平卧位，充分暴露其颈部，然后自上而下进行检查，记录患者颈总动脉和血流充盈及颈动脉分叉部等情况。探查患者狭窄较为严重处斑块的具体位置和大小及形态等，同时观察是否存在血栓形成等，测量其狭窄处残留管腔等内径，采用SonoVue对比剂，采用0.9%氯化钠注射液5ml进行稀释、震荡后备用，固定探头于斑块处，予患者外周静脉弹丸式注射2.0ml，观察颈动脉斑块内的灌注情况及颈动脉残存的管腔以评价颈动脉狭窄率。本次操作由我院2位经验丰富的副主任医师进行。

CT血管造影：仪器：256层飞利浦CT机。参数：扫描参数：扫描层厚：1mm，管电压：80kV，管电流：250mA，矩阵为512×512，螺距1.0～1.2mm，速度0.5周/s。患者处平卧位，将其颈部充分暴露，并固定其头部。采用高压筒注射器以3.5～4.5ml/s的流率静脉团注非离子型对比剂碘海醇45 ml，然从上到下扫描患者主动脉弓到颅底段颈部动脉。将扫描所的数据传输至工作站进行处理，并将平扫所得骨骼图像减去，并分离出血管，如发现狭窄则可计算狭窄程度。本次操作由2名经验丰富的副主任医师完成，并由其采用盲法进行阅片，如遇意见不一致则可以讨论形式决定。

1.3 观察指标 比较两种不同检查方法的诊断效果。软斑：后方无声影且斑块回声明显低于血管壁回声；混合斑：斑块内存在强回声和低回声，且后方伴或不伴声影。硬斑：斑点回声接近或高于管壁回声，后方伴或不伴声影或钙化斑。按照颈动脉狭窄超声诊断标准进行分级，其中轻度狭窄：狭窄率＜50%；中度狭窄：狭窄率50～69%；重度狭窄：狭窄率70～99%；闭塞：狭窄率为100%[6]。

CT血管造影诊断判断标准[7]：软斑：提示存在丰富脂质核心，且CT值在50Hu以下；混合斑：斑块密度较为混杂，且CT值在50～119Hu间；硬斑：CT值≥120Hu，以钙化为主，且呈高密度影像。轻度狭窄：狭窄率＜30%；中度狭窄：狭窄率30%～69%；重度狭窄：狭窄率70%～99%；闭塞：狭窄率为100%。

1.4 统计学方法 本次研究数据均采用SPSS20.0统计学软件处理，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验；采用Kappa检验评价一致性，如Kappa＜0.4则说明较差，如≥0.75则说明好，0.4～0.75间则表明较好，P＜0.05具有统计学意义。

表1 颈动脉超声与CT血管造影在诊断颈动脉狭窄程度的一致性比较

表2 颈动脉超声与CT血管造影在诊断颈动脉狭窄程度的准确率和灵敏度及特异性、阳性预测值、阴性预测值比较(%)

表3 颈动脉超声与CT血管造影在诊断斑块类型比较

图1 MIP图像示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄；图2 VR图像示左侧椎动脉发育细小；图3 VR图像示左侧椎动脉颅内段狭窄；图4VR透明技术图像示右侧椎动脉及基底动脉狭窄；图5 16-MSCTA原始横断面图示双侧颈内动脉分叉处有钙化斑块形成，同时还发现左侧颈内动脉有低密度软斑块形成并管腔狭窄；图6 经MIP重建后图像显示双侧颈动脉分叉处有高密度钙化斑块形成；图7 应用VR重建中的透明技术图示左侧颈内动脉狭窄；图8 经VR重建图像示左侧颈内动脉狭窄(蓝箭头)，同时还可以显示颈动脉分叉处有钙化斑块形成(红箭头)，部分遮挡了颈内动脉狭窄处管腔；图9 经MPR重建图像示左侧颈内动脉狭窄，同时可以显示左侧颈内动脉狭窄处有低密度软斑及部分高密度钙化灶。

2 结 果

2.1 颈动脉超声与CT血管造影在诊断颈动脉狭窄程度的一致性比较 CT血管造影在诊断轻度狭窄和中度狭窄及重度狭窄及闭塞的准确性与超声检查相比较，P＞0.05，Kappa≥0.4，一致性较好，见表1。

2.2 颈动脉超声与CT血管造影在诊断颈动脉狭窄程度的准确率和灵敏度及特异性、阳性预测值、阴性预测值比较 CT血管造影与超声检查诊断颈动脉狭窄的准确率和灵敏度及特异性、阳性预测值、阴性预测值相比较，差异无统计学意义，P＞0.05。见表2。

2.3 颈动脉超声与CT血管造影在诊断斑块类型比较 CT血管造影与超声检查在诊断软斑与混合斑上具有较好的一致性(K在0.4～0.75间)，而在诊断硬斑上的一致性较差(K＜0.4)。见表3。

2.4 颈动脉超声与CT血管造影在诊断溃疡斑块和血栓的准确性比较 术前采用CT血管造影诊断颈动脉血栓形成与颈动脉溃疡斑块的准确率分别为88.04%、82.60%明显低于超声检查96.74%、95.65%，差异显著具有统计学意义(χ2=4.958，9.124，P=0.000,0.000)。

2.5 图像分析 见图1-9。

3 讨 论

颈动脉是人体大脑的主要供血系统，当人体颈动脉狭窄或闭塞则会致大脑出现供血不足或血液流动力学改变，最终引发缺血性脑梗死等。引发颈动脉狭窄的原因较多，如颈动脉粥样硬化[8]。有研究发现[9]，颈动脉粥样硬化斑块不稳定是脑卒中患者发生的原因之一，因此临床积极评价患者颈动脉硬化狭窄程度和是否形成斑块等对指导临床治疗和评估预后具有重要价值。目前临床诊断颈动脉狭窄的金标准是数字减影血管造影，但该方法具有一定创伤性，且辐射较大，造影期间可能还会引发穿刺部位血肿等，甚至还会引发脑血管意外，致其应用受限。但该方法在评估狭窄与范围上的优势较其他检查手段显著，因此本次研究仍以数字减影血管造影为检查诊断金标准[10]。

从本次研究结果来看，患者斑块好发部位与当前临床各文献报道结果相似，其主要发生于血液流动速度缓慢及易形成低剪切力涡流的颈动脉分叉与颈内动脉起始处。曾有报道称[11]，人体分叉处与颈内动脉起始发生斑块的风险较其他部位高，这主要是因人体颈动脉分叉处神经组织十分丰富，可促进血管壁的修复。本研究结果显示，斑块所致颈动脉狭窄以颈内动脉起始处最为显著，其次为分叉处。因此临床检查时可加强对该处的观察，以提高诊断准确性。本次研究通过借助超声造影与CT血管造影进行检查，比较两者检查优势。其中超声造影主要是利用血液循环中流动造影微泡来增强动脉血流的非线性信号强度，从而提高信噪比，此次检查可较好地发现颈动脉斑块，同时还可清晰地显示患者颈动脉内-中膜厚度，为临床诊断提供重要依据[12]。以往常规超声检查在评估患者残余管腔存在困难，而采用超声造影可通过利用造影微泡敏感来提高其诊断准确性。部分患者因前壁钙化斑块后方声影遮挡，采用超声检查时，其探查角度与血管角度呈垂直，因此难以调整到合适的角度来获取信号，最终也难以获取到满意的造影信号，从而致残余管腔显示不清，使狭窄程度出现低估或高估情况[13]。此外，部分存在混合斑、钙化斑者，因患者颈动脉前壁斑块基底部存在钙化或后壁斑块纤维帽钙化，所以影响斑块表面信息的显示，影响溃疡斑的诊断。尽管超声检查存在一定不足，但该方法在判断颈动脉斑块类型方面具有较高准确性。有报道称，采用超声造影检查诊断溃疡型斑块的灵敏度为84.8%，特异性为88.5%，准确性为86.2%，而本次研究结果与其类似[14]。

本文研究采用CT血管造影检查显示诊断溃疡性斑块的灵敏度较差，有学者曾研究发现采用CT血管造影用于临床诊断斑块内溃疡的能力有限，其难以完全暴露出患者溃疡，从而影响诊断准确率[15]。溃疡斑块和血栓是引发人们发生脑梗死的高危因素，所以正确识别血栓对改善患者预后具有重要作用。有学者[16]曾采用超声造影用于临床诊断混合斑与软斑，结果显示两者均可检出新生血管，且无明显差异，但软斑内新生血管检出率较硬斑高，由此说明硬斑内存在较多纤维钙化。CT血管造影主要是根据CT值来判断血栓，曾有报道[17]显示血栓CT值约为97.17Hu，但因颈动脉斑块与血栓存在部分重叠现象，因此致临床误判，从而影响患者预后。此次研究结果显示，采用超声造影在血栓检出上更具优势，这是因采用CT血管造影对软组织分辨率有限且血栓CT值重叠。

综上所述，颈动脉超声与CT血管造影在评价颈动脉狭窄程度方面具有较好效果，但颈动脉超声在识别血栓方面更具优势，因此临床可根据患者实际情况来合理选择，以提高诊断准确性，指导临床诊治，更好地改善患者预后。