CTA联合NT-proBNP诊断急性肺栓塞的价值观察

武汉市第一医院呼吸与危重症医学科 (湖北 武汉 430030)

谢利霞 胡小萍 徐 芳王蓓蓓

急性肺栓塞(APE)作为临床常见心血管疾病，具有起病急、病情发展快、病死率高等特点，故及时、准确诊断有其必要性[1]。肺动脉造影为诊断APE的金标准，但这是一种有创性检查，使其临床应用受到一定限制[2]。近年来，血清学指标在诊断学中发展迅速，其中N末端B型钠尿肽(NT-proBNP)为诊断心力衰竭的常用指标，也有学者提出，NT-proBNP在筛查APE中也能发挥重要作用[3]。然而，血清学指标无法提供定位诊断信息。X线计算机断层摄影血管造影(CTA)作为一种无创性检查，不仅能观察肺动脉形态，还能评估血栓大小及堵塞情况，诊断APE准确性较高[4]。基于此，本研究回顾性分析96例APE患者临床资料，以评估CTA、血浆NT-proBNP及其联合检测对APE的诊断价值，为临床APE诊疗提供新思路，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年3月至2019年2月我院96例APE患者临床资料。纳入标准：经肺动脉造影确诊且符合《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)》[5]中APE诊断标准；行肺动脉CTA检查前未接受溶栓抗凝治疗；影像学检查图像质量良好；临床资料齐全。排除标准：合并急性心肌梗死、急性冠脉综合征、慢性阻塞性肺部等疾病；神经精神疾病史；伴免疫功能障碍；合并肝、肾器官功能不全。96例APE患者男性49例，女性47例；年龄37～71(56.22±9.41)岁；临床症状有呼吸困难58例(60.42%)，心动过速43例(44.79%)，胸痛29例(30.21%)，晕厥19例(19.79%)，休克10例(10.42%)，咯血9例(9.38%)。

1.2 方法 ①肺动脉CTA：使用64层螺旋CT机(美国通用电气公司，型号：Lightspeed 64)，平扫范围由双侧肺尖至肋膈角，在患者深吸气憋气后扫描；增强扫描使用碘佛醇注射液(生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：50mL/33.9g，批准文号：H20067895)，将75mL碘佛醇经肘静脉注射，注射速率4.5mL/s，延迟20s扫描；层厚1mm，层距1mm；图像传输至配套工作站，完成最大密度投影、多平面重建及容积重建等重建技术。②血浆NT-proBNP：收集患者入院时空腹外周静脉血，采用电化学发光法(德国罗氏公司)检测血浆NT-proBNP水平。

1.3 判断标准 ①肺动脉CTA：根据直接征象与间接征象判断，直接征象包括部分型及完全型肺动脉管腔充盈缺损；其中部分型为管腔内中心与血管壁相连的低密度区，周围环绕高密度造影剂影，而在栓子位于管腔中心时，表现为条状低密度影，两边为高密度造影剂影，称双轨征；完全型为增强的管腔内突然无造影剂填充，并见管腔扩大；间接征象包括局部肺纹理稀疏、肺动脉增宽、肺梗死、胸腔积液、胸膜肥厚等。②血浆NT-proBNP正常范围为0～125pg/mL，将血浆NT-proBNP＞125pg/mL判断为APE阳性，且125pg/mL＜血浆NT-proBNP≤375pg/mL为轻度升高，血浆NT-proBNP＞375pg/mL为显著升高。③联合判断：记录2种检查方法结果，2名副高职称专业医师经过讨论，确定阳性情况。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以例或百分比n(%)表示，行χ2检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 肺动脉CTA诊断APE价值分析 96例APE患者经肺动脉造影发现741支肺动脉栓塞，肺动脉CTA共检出617支(83.27%)，其中对主肺动脉栓塞检出率97.37%(74/76)，叶肺动脉栓塞检出率92.28%(239/259)，段肺动脉检出率80.07%(237/296)，亚段肺动脉检出率60.91%(67/110)，具体情况见表1；且对96例APE患者，肺动脉CTA检出87例阳性，漏诊9例，阳性率90.63%。见表1。

2.2 血浆NT-proBNP诊断APE价值分析 96例APE患者中血浆NT-proBNP＞125pg/mL者77例，阳性率80.21%；其中125pg/mL＜血浆NT-proBNP≤375pg/mL者26例(27.08%)，血浆NT-proBNP＞375pg/mL者51例(53.13%)，具体情况见表2。

2.3 肺动脉CTA与血浆NT-proBNP联合诊断价值分析 2种检查手段联合检出APE阳性94例，漏诊2例，阳性率97.92%。

2.4 肺动脉CTA、血浆NT-proBNP及其联合检测诊断APE临床价值比较 肺动脉CTA诊断APE阳性率高于血浆NT-proBNP(χ2=4.181，P＜0.05)，肺动脉CTA及血浆NT-proBNP联合检测诊断APE阳性率高于单项检测(χ2=4.725、15.452，P＜0.05)；见表3。

2.5 病例分析 李某，男，51岁，呼吸困难急诊入院，轴位CTA见右肺动脉干内栓子形成、呈低密度充盈缺损，相应管腔被完全阻断(图1)，冠状位CTA显示左下肺动脉干内可见小范围充盈缺损(图2)。

3 讨 论

肺动脉造影术能准确显示APE病变，具有较高灵敏度及特异度，但其有创性也使其应用受限[6]。APE发病后，不仅引起肺循环阻力升高，还能导致心脏出现相应病理生理变化，出现心脏功能不全，且心肌损伤越严重，预后越差[7]。故推测心肌损伤指标——NT-proBNP对诊断APE有利。另外，肺动脉CTA也是今年诊断APE的重要检查手段，但诊断准确率堪比肺动脉造影[8]。对此，本研究就肺动脉CTA、血浆NT-proBNP及其联合检测对APE的诊断价值展开分析，以探寻应用价值更高的APE诊断方法，取得一定成果。

本研究结果显示，血浆NT-proBNP对APE阳性检出率为80.21%。提示血浆NT-proBNP在筛查APE具有一定作用。徐慧[9]等学者研究发现，血浆NT-proBNP水平与APE患者预后具有显著相关性，能作为预后的预测因子。但本研究的研究重点为APE的诊断效能，且并未收集患者预后资料，故血浆NT-proBNP对APE病情及预后的诊断价值仍需后续研究证实。且血浆NT-proBNP并不能观察病灶特点，还需结合影像学检查方法共同诊断。本研究也发现，肺动脉CTA对APE阳性检出率为90.63%，明显高于血浆NT-proBNP。分析其原因可能与肺动脉CTA能通过平面重建技术，观察肺血管树完整走形，并显示周围血管分支的截断，从而定位栓子有关[10]。不仅如此，96例APE患者经肺动脉造影发现的741支肺动脉栓塞中，肺动脉CTA共检出617支，阳性率为83.27%，与国内学者研究结果相近[11]。也证实，肺动脉CTA能发挥其观察肺动脉管腔情况等作用，准确发现病灶，为后续临床治疗提供指导。此外，肺动脉CTA对主肺动脉栓塞检出率高达97.37%。说明栓子位于大血管时充盈缺损较大，肺动脉CTA易发现，检出率高。且主肺动脉等大动脉栓塞，血流阻断严重，临床需及时行溶栓或介入治疗，肺动脉CTA的检查也为临床及时治疗提供条件。

表1 肺动脉CTA诊断APE价值分析

表2 血浆NT-proBNP诊断APE价值分析

表3 肺动脉CTA、血浆NT-proBNP及其联合检测诊断APE临床价值比较

图1-2 为肺动脉CTA图像，轴位CTA见右肺动脉干内栓子形成、呈低密度充盈缺损，相应管腔被完全阻断(图1),冠状位CTA显示左下肺动脉干内可见小范围充盈缺损(图2)。

但肺动脉CTA诊断APE仍存在漏诊现象，尤其是段肺动脉、亚段肺动脉栓塞漏诊率较高，这也与宋维通[12]等学者研究结果一致。也提示临床在应用肺动脉CTA检查时，应注意调整窗宽、窗位，通过多种平面重建技术，逐根逐级检查，减少对小栓子及段下肺动脉栓子的漏诊。还有学者发现，常见图像可能不能提供最低横断位图像的详细信息，也是造成小动脉栓子或小栓子漏诊的重要原因[13]。故临床应重视肺动脉CTA对APE的漏诊情况，尽量仔细检查，避免漏诊。此外，肺动脉CTA及血浆NT-proBNP联合检测诊断APE阳性率高于单项检测。也说明，经过血浆NT-proBNP的筛查，联合肺动脉CTA的逐一检查，能有效提高诊断准确率。

综上所述，肺动脉CTA联合血浆NT-proBNP检查能有效诊断APE，应用价值较高，适于临床推广。