我国地方医疗体制改革方案的调查研究

王小伟

【摘 要】医疗卫生事业直接关系到国民的健康水平，改革开放以来我国医疗卫生服务领域日趋严峻的不公平现状，人民健康保障制度建设滞后与经济快速发展之间的矛盾日渐尖锐，居民医疗保健需求也得不到满足。本文具体将通过对陕西神木市医疗模式的调查研究得出一般性结论，对地方性医疗改革提出几点参考性建议。

【关键词】医疗体制; 措施; 成果; 结论

【中图分类号】R197.1 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2020）10-200-01

引言

随着2008年国务院宣布中国医改失败后，政府主导型的医改模式也预示着没落，并且宣布市场化不是医改的途径。目前，各项制度设计经过初期探索已臻完善，补偿性医疗需求基本得到释放，政策效果明显。神木医保制度改革是新型城乡合作医疗保险制度的延伸，区别与其他地方合疗制度的是财政补贴高、报销比例高，所以“神木医改模式”是高标准的全民医保，本質上还是城乡居民合作医疗保险，以参保缴费为受益前提。

一、医疗体制改革的内涵

（一）研究医疗体制改革，必须首先研究什么是医疗体制。

关于什么是“医疗体制”学术界也没有一个明确的定义。大致可以归纳为一个国家或地区为解决居民防病治病问题，并在持续的发展中得到统一和规范，而确立的关于医疗监管、公共卫生和医疗保险体系等方面的医疗服务领域的法制建设和制度的系统化规定。

（二）医疗体制改革的意义。

关于医疗体制改革的意义，可以从两个主体去谈。一方面，医疗体制改革是重新审视政府职能定位、公共政策制度、公共服务体系构建的良好时机。也是对我们党和政府执政能力的一个挑战。另一方面，医疗体制改革关乎众多居民的现实利益，是对当前“看病难、看病贵“问题的解决探索。

二、该地医疗体制改革措施分析

（一）陕西神木市的医疗改革——“神木模式”

坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，以政府主导，政府包办卫生医疗，以直接补贴为主。

1.打破城乡之间的界限。

神木模式打破了城乡之间的界限，也打破了职工，居民之间的身份界限，实现了城乡一体化的医疗保障体制。是“开国内先河”的一个重大突破。不管政府准备花费多少钱，向民众提供多少福利，最终要实现平等覆盖全体民众。根据神木相关制度的要求，神木籍户口的当地居民实行统一的门诊医疗卡和住院报销制度。中国的新医疗改革方案仍然实行政府公务员、城镇职工、城镇居民、新农合四类医疗保障制度。很明显，这样的安排有一个“过渡”的考虑。如果目前由于条件的限制只能是这样，那么未来应该是平等的实现全民医疗保险。神木模式与现有的制度相比，迈出了一大步，建立一个统一的城乡居民医保系统。这才是真正符合政府建立医疗保障制度的基本原则，也符合公共财政的基本原则。

2.增加财政的医疗拨款。

坚持公共医疗卫生的公益性质，以直接补贴为主。与国家新医改方案相比，神木模式在框架设计上并没有制度上的创新，亮点主要体现在对重大疾病治疗的较高封顶线以及财政补贴远高于新医改方案中设定的补贴标准上，这是政府基于自身经济的快速发展和雄厚财力做出一种增加医疗投入和医疗保障力度的尝试。参照市医保局的相关规定，在神木籍户口的当地居民中（已参保为前提），统一实行门诊医疗卡和住院费用报销制。可以享受补贴门诊每人每年100元，住院费用根据不同性质的医院建立相应的起付线，镇办卫生院住院起付线100元/人次，市内定点医院住院起付线500元/人次，低于起付线的住院费用由病人自付，高出起付线的则由市财政按规定报销，每人每年上限达30万。初步估计，神木市财政每年需补贴1.5亿元左右，人均补贴400元，远高于国家新医改人均补贴120元的标准。

3.扩大政府职能。

神木医改体现的是政府主导型的医改模式。从神木医改的制度设计可以看出，神木医改所传达的信息是，医疗卫生保障是在政府的责任，而不是政府部门的责任。建立由市委政府主要领导牵头的改革机制，摒弃部门利益，最大限度较少来自部门利益的阻碍，这是神木建立买方、供方和需方三方参与的合作机制的重要保证。政府以一个强势购买方的姿态进入医疗改革的游戏中，为改革注入了强有力的行政力量。最大限度地减少了来自卫生部门及其所代表的医院利益的阻力。通过政府“补需方”与市场“购服务”的“两只手”协调运行，在满足就医需求与费用控制之间实现了较好的平衡。

4.为确保全民医保制度规范运行，神木建立了控费、管理、监督三大运行机制。一是控费机制。制定了118个住院单病种和31个门诊单病种，实行定额包干付费管理;制定了5项指标（次均住院费用、住院天数、药品比例、自费药品比例、检查阳性率），按月分析费用变化情况;制定了定点医院综合考评办法，加强医院管理，从源头上控制、节约医疗费用。二是管理机制。选择定点医院引入竞争机制，通过医院申请、组织考核、社会公布的方式，确定了各级62个定点医院。对定点医院进行动态管理，按月分析、季度检查、半年考评，严格兑现处罚。三是监督机制。建立“三重”监督机制，即行政监督，派驻稽查员对定点医院进行全程现场监督指导;由纪检专职人员对各定点医院、经办机构等单位和人员进行不定期监督检查;社会监督，设立举报电话和意见箱，畅通监督渠道，接受社会各界监督。

5.实施大病、城乡医疗救助制度。全民医保制度实施后，该市根据运行情况对制度不断进行微调的同时，逐步探索建立全民医保的补充制度，实施大病救助制度，并积极与上级大病保险制度相衔接，医疗救助金封顶线提高到30万元。另外，还通过民政、扶贫部门实施城乡医疗救助制度。救助标准为农村五保、城镇“三无”对象、孤儿，住院合疗报销后个人负担部分给予全额救助，年救助封顶线为不超50万元;城乡低保、重点优抚对象等其他救助对象救助比例为自付部分的70%，每年救助不超过3万元，不设起付线;因病常年卧床不起和患慢性病需长期服药的人员，每年可申请3000元的门诊医疗救助金。

（二）该地医改措施可行性分析

1.从本地区的实际出发，提出可操作性的医改模式。

神木市经济综合竞争力居全国百强县第21位、西北第1位。2008年全市财政收入突破70亿，经济实力的大大加强，社会各项事业的发展进步，使全民医保成为经济快速发展的产物。公共财政的富足使这项政策的推行成为可能。全民医保是全市人民共享改革和发展的成果，是提高全民健康水平，缩小贫富差距，破解城乡二元结构的难题的可操作性选择。从现实的施行情况看，市财政每年对免费医疗的匹配资金不足2亿，而市财政每年的增长速度在20%以上（2013-2016年受国内外和本地区经济形势持续下行压力，财政收入增速出现短暂下滑，但基数仍然较改革前高），财政对医疗卫生的支出低于财政总支出的3%，公共财政的支出在可控的范围。

2.管理的市场化，建立竞争机制。

在“神木医改模式”实施之前，神木已经形成了以民营医院为主体的医疗服务市场，全市只有市医院一家公立医院。2010年，神木的县级医院为15家，床位数超过了1300张，唯一公立性质的市医院只有400张病床。截止2017年，各类医疗机构402家，其中镇（办）卫生院21所、县级民营综合医院20所、专科医院2所。住院床位2702张，唯一公立性质的市医院只有700张病床。市内卫生资源得到合理配置，卫生资源总量完全可满足市域内群众的就医需求。2009年以后，县域内的民营医院得到大发展。百姓对医疗服务日益增长的期望和民营资本进入医疗市场带来的“鲶鱼效应”，倒逼市医院提升服务能力。

神木市建立的买方、供方和需方三方参与的多赢合作机制，这三者之间的博弈，使得广大人民基本医疗服务需求最终目标得以实现。为了有效地管理供方，政府直接决定了医院的生存和发展，依据对供方医疗费用控制效果和医疗服务质量的评价，对人均住院费用等指标以及医院定点资格和总数实施动态管理，从而促使医疗机构在适度竞争环境下提高服务质量。

3.政府公共服务理念的回归。

“神木模式”和神木改革者的理念已经越来越为人们所认同。神木在经济大发展的同时，把公共财政投向医疗和教育等民生领域，而不是把钱都花在楼堂馆所和豪华办公室，花在形象政绩工程上，体现了当地领导的民生情怀。公共财政投入方向和公共服务理念的回归，让全民享受公共财政的阳光，共享改革和发展的成果，其体现的“为人民服务”宗旨，应该值得学习和借鉴。

4.制度设计日趋完善，确保医改政策平稳运行。

谈及“高标准医保制度”，关键在于如何控制“小病大看”造成的资源浪费。神木医保作为“医改模式”的付费者做出了一些有益的尝试。

（1）针对需方可能出现的道德风险，首先是设置了市内住院起付线，住院费用根据不同性质的医院建立相应的起付线，低于起付线的住院费用由病人自付，高出起付线的则由市财政按规定报销。最后，提高市外就诊自付比率。榆林市二级定点医院住院起付线500元/人次，合规医药费80%报销。榆林市三级定点医院1500元/人次，合规医药费70%报销。省級及省外定点医院住院起付线3000元/人次，合规医药费70%报销。市外非定点医院住院起付线3000元/人次，合规医药费50%报销。（注：转市外医院住院未履行转诊手续的报销比例降低10%）。

2010年，神木市外就医人次所花费的住院费用已经占到总住院费用的40%左右，消耗了大约1/3的医保报销资金。随着住院起付线、限定转外就医范围、提高市外就诊自付比率、分级诊疗政策等各项制度设计的日趋完善，以及该市市医院学科建设的不断强化，目前全市转外就医率得到有效改善，连续六年保持市域内就诊率在90%以上，基本实现了大病不出县，市外就医费用高涨的问题在一定程度上得到解决，确保神木医改的平稳运行。

（2）针对供方可能出现的道德风险，神木的做法主要是改革医保付费机制，综合使用按病种付费，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式，同时进一步强化临床路径管理工作，全面推行神木市医院DRGs支付方式改革试点工作，有效地控制了医疗费用上涨，提高了医保资金的使用效率。

（3）制度设计。一是参保制度。参保对象为神木籍范围内的全体城乡居民，实现了“应保尽保”。目前城乡居民参合率为99.93%。二是筹资制度。全民医保资金主要由三部分组成：中省补助资金、市财政拨付资金和个人缴纳基金。农居民每人缴纳50元（2017年陕西筹资标准：人均缴费≥150），其余部分由市财政补足。三是报销制度。凡参加医保的人员，不论是农民还是居民，医保享受待遇完全相同。四是结算制度。实行住院垫付“直通车”报销制度，患者入院后医药费自行垫付，出院时由各定点医院当天进行核算，垫资报销，定点医院按月份与市合疗办结算。

三、神木市医疗体制改革成果的调查分析

（一）陕西神木市医改的特色。

1.重点解决个人负担比例过高的问题。

随着医学的发展和进步，新技术、新设备、新药品的不断出现，医疗费用上涨是不可避免的。神木籍户口的城乡居民实行门诊医疗卡和住院报销制，医疗报销费用根据不同医院性质设定相应起付线，起付线以下（含起付线）住院医疗费用由本人自付，起付线以上合规费用予以报销，医保平均报销比例保持在85%左右，远高于全国报销标准70%。并建立起自己的“医疗服务一卡通”卫生服务信息系统，对医院处方、药品使用信息，患者的检查诊断信息等，实行实时监控。

2.优先解决医疗保障覆盖面小的问题。

神木模式打破了城乡之间的界限，实现了城乡一体化的医疗保障体制。神木籍户口的城乡居民统一实行门诊医疗卡和住院报销制。神木模式相比现有国家体系迈出了重要的一步，建立了一个统一的城乡居民医疗保障系统。这才是真正符合政府建立医疗保障制度的基本原则，也符合公共财政的基本原则。

3.选择和竞争提升公共服务质量。

神木医改方案出台后所建立的买方、供方和需方三方参与的多赢合作机制。以及神木市构建了合理的费用调控和制衡机制。这种市场格局，首先是节约了宝贵的财政资源，社会医疗资源广泛进入，政府可以将财政资金用于提高医保的筹资水平和保障水平，进一步减轻民众就医负担。神木政府卫生投入中，大约70%的资金都用于“补需方”。其次，医保的话语权增强，能对医疗机构进行有效制约。第三，降低了医疗费用。因此，这种市场格局奠定了神木“全民医保”的基础。

（二） 神木市医改成果的经济效益和社会效益

1.改革有效促进市域经济的发展。

“民生是高回报的投资”，把老百姓看病的问题解决了，老百姓爆发出来生产的热情，这种生产的积极性，这种巨大的社会合力推动了神木的发展。神木市是2009年陕西省受经融危机影响最大的市，在医改的第一年，神木市消费增长18.2%，财政总收入净增21亿。

2.改革切实解决了当前医疗服务的主要问题。

中国的医改一直在试图解决一个问题：“看病贵、看病难”。神木的政府主导型改革模式的初始是为了解决“看病贵”问题，即个人负担比例过高的问题，医改后，人民真正体会到”看得起病“的实惠。同时神木建立了与定点医院资格审定相关的对医院的动态管理制度，从而构建了医院间的适度竞争机制。促使医疗机构在适度竞争环境下提高服务质量，一定程度上解决了看病难的问题。

3.改革有力地推动了医改进程。

（1）公立与民营医疗机构协同发展，医疗卫生服务格局完善。该市实施全民医疗保障，具有高報销比例、城乡医保“一体化”（公平可及）、民营资本的广泛介入等特点。通过政府“补需方”与市场“购服务”的“两只手”协调运行，在满足就医需求与费用控制之间实现了较好的平衡，不仅维持了公立医院与民营医院之间的公平竞争，带动了医疗机构的蓬勃发展，同时有力地推动了本地医改进程。（2）乘着“政策的东风”，公立医院改革成效显著。市医院以改革为统领，建立健全“六项机制”，不断深化公立医院改革，提升医院管理效能。县级公立医院改革成效显著，医院科学化、精细化管理迈上新台阶。目前该院已发展成为陕西省首家县级三级乙等综合医院，并被国家卫健委评定为达到县级医院综合能力推荐标准的县级医院。

4.改革基本实现了平稳过渡，取得了良好的社会效益。

2009 年3 月，该市全民医保制度开始正式推行。这项由政府主导的被称为“中国改革先锋”的医疗保障制度推行了10年以来，让当地人民群众真正共享了地方经济发展和改革开放的成果。神木模式基本实现了全民医保的制度公平，当地政府履行了对公共事业的义务和责任，建立了科学的健康及卫生服务管理模式和有效的医疗费用控制机制。10年来，新农合报销市财政匹配资金比重逐年下降，医改实施以来取得的成绩以及神木市委坚定不移的态度推动了医改的健康稳健运行，这不仅促进了当地经济和社会的和谐发展，也践行着这项备受争议的医改模式的前景。

结论

从陕北神木市医改中得到启示，平均每人每年400元即可实现高标准的全民医保制度（2018年标准），按照这个水平计算，理想状态下，全国每年只要投入5600亿就可以为高标准、广覆盖的城乡一体化医保（2015年全国三大基本医疗保险支出12305.5 亿元）。强化公共财政在医疗卫生领域的责任，是医改以来各方已经达成的共识。神木改革通过积极落实政府在公共医疗卫生中的责任，以筹资的形式投向服务需求方。医保部门作为参保者的代理人，通过三大运行机制，提高了医保资金的使用效率;市医院作为公益属性的领头羊，通过深化医保支付方式改革，引领全市医疗行业切实降低患者住院费用;民营资本带来的“鲶鱼效应”，倒逼市医院提升服务能力，从而有效地控制了医疗费用上涨。

2000年，远在江苏的宿迁市政府穷则思变，政府退出医疗服务市场，由“办医院”转向“管医院”同时负责公共卫生;鼓励市场竞争机制提高医疗的基础设施和解决群众看病难问题，也为行政当局“不当运动员而当裁判”。 撇开宿迁医改成功或失败这一话题，将社会资本引入医疗领域，将宿迁的医疗资源总量做大，增幅高于江苏平均增幅;政府利用市场机制对民营医院进行引导和管理;采取医保杠杆，是宿迁政府约束民营医院医疗行为的重要手段。这些年，宿迁多数民营医院的药占比控制在30%左右，这是不争的事实。健康产业作为国家支柱性战略产业，国家政策鼓励社会资本进入医疗服务领域，民营医疗的光明未来是可期的。

这两个地区的改革只是一个启迪借鉴，尽管地区差异性但总是可以找到一条属于自己的改革路子。实行“一国地区化模式”，以县或市为单元，开创属于中国的医改路子，由中央根据地区实际情况进行鼓励、引导、监督、完善，在可控范围内，适度试点或放手动员社会及地区政府自行根据实际条件开创属于中国特色的医改模式。坚持公立医院公益性属性底线的同时，积极支持民间资本涉足医疗市场，增加医疗资源供给总量，充分建立灵活可控的竞争机制，扩大地方政府对卫生体制自主改革的权限，从地区实际出发着手解决医改问题，这对于国家也是一项巨大的双赢，政策的实施和执行起来就会减少很多阻隔和风险，还可以减轻一些不必要的责任负担，这也许才是当前解决地方性医疗改革各项问题的新途径，创新模式。

参考文献

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