急性肺栓塞如何选择辅助检查

朱芸

【中图分类号】R543.2 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2020）10-245-01

从我国目前的发展情况来看，急性肺栓塞在我国的发病率较高，被认为是常见的致死性心血管疾病之一。据不完全统计，自建国以来，急性肺栓塞的平均致死率在9%-12%之间。由于其发病时病人症状与体征均无特异性表现，病人的病情严重程度依据发病情况的不同也存在着巨大差异，致使医生错误判断病情错失最佳治疗时间而导致病人死亡。因此，医生在对疑似肺栓塞进行诊断时，一定要选择适当的辅助检查，减少误诊、漏诊的情况，给予患者及时有效的诊断结果和治疗方法。

通常情况下，急性肺栓塞辅助检查一般分为以下几种：

一、心电图检查

近些年来，国际上加强了对心电图的重视程度，多位学者将心电图检查引入到急性肺栓塞的诊断中来，主要是作为甄别急性心肌梗死的排他手段来使用。一般情况下，严重的急性肺栓塞病人的心电图多表现为胸前导联V1-V4及肢体导联II、III、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SIQIIITIII，不完全性或完全性右束支传导阻滞;轻症的急性肺栓塞病人可以只表现为窦性心动过速。

二、生化检验测定辅助检查

1.D-二聚体检测。

纤维蛋白有一种特殊的降解产物，就是D-二聚体，其对血栓表现出较为强烈的敏感性和较低的特异性。D-二聚体的敏感性在90%以上，有时甚至可以达到100%;但其特异性又比较低，通常在42%左右，肿瘤、出血、炎症、创伤、外科手术等均能引起D-二聚体升高。医生诊断病人是否为肺栓塞，通常要观察其临床D-二聚体指数是否大于500ng/ml。当然，也有少数案例显示D-二聚体指数小于500ng/ml，且阴性预测指数近似为100%时，在经过CT肺动脉造影或磁共振肺动脉造影检查后，最终被确诊为急性肺栓塞的情况。因此，对于D-二聚体小于500ng/ml的可疑急性肺栓塞的患者，医务工作者仍要保持高度谨慎的态度，并进行持续观察。

2.动脉血气分析。

急性肺栓塞患者的血气分析检测指标无特异性，主要表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度增大及呼吸性碱中毒，但40%的急性肺栓塞患者的动脉血氧饱和度表现为正常，20%的急性肺栓塞患者的肺泡-動脉血氧梯度表现为正常。

3.心肌损伤标志物。

最近研究数据显示，一种名为亚型右心功能不全和临床型心肌损伤症成为急性肺栓塞的主要致死伴随病症，其致死率高达10%左右，所以我国肺部医疗工作者在诊断急性肺栓塞时，应先测定显现出右心功能不全的病患的前脑钠肽即NT-ProBNP和肌钙蛋白T＼＼I是否正常，以此来判定其心肌的损坏程度。

三、影像学辅助检查

1.X线胸片检查。

目前，我国医生通常利用X线胸片来诊断患者的胸水及肺部阴影情况，但是除非病人有明显的剧烈咳嗽并伴随有胸闷等症状，否则绝不能以此来作为单独判定急性肺栓塞的必需手段。

2.CT肺动脉造影（PA）。

CT不但可以直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围，还具有无创、快速、成像清晰、经济实惠等特点，是诊断急性肺栓塞的常用方法之一。选择性肺动脉造影术的准确率较高，配合先进的扫描设备，其准确率能够高达95%以上，但其在对亚段以及远肺动脉内血栓的诊断方面具有一定的局限性。在临床上，CT肺动脉造影应与患者临床可能性评分相结合来进行诊断。

3.磁共振肺动脉造影（MRPA）。

以前认为MRPA对肺段以上肺动脉内血栓的诊断具有较高的敏感性和特异性，且其不用考虑患者是否存在碘过敏，因此，在国际上多采用磁共振肺动脉造影来诊断急性肺栓塞。但近期有研究表明，MRPA敏感度较低，不能作为排除急性肺栓塞的单独的检查手段。

4.肺动脉造影。

肺动脉造影是公认的诊断急性肺栓塞的“金标准”，其敏感性达98%，特异性也可达95%-98%，故可疑肺栓塞患者在其他检查均难以确诊，而患者又无禁忌症的情况下，可以进行此项检查。

总而言之，急性肺栓塞的病情发展多数紧迫且凶险，我们医务工作者一定要结合患者的发病情况、症状、特征、心电图、生化检验测定、影像学等多方面情况进行确诊。